如果你询问一位呼吸内科医生，什么病最容易误诊成肺癌？医生会毫不犹豫地回答：肺结核。
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。
结核杆菌已经在地球存活了近千年，即使人类已经研发了多种药物，依然没有灭绝它们（下图红线状结构，就是显微镜下的结核杆菌。抗酸染色）。
（倍油镜）
痰液中查到结核杆菌就可以确诊，但活动性肺结核的痰检阳性率仅为30-50%，所以经常需要螺旋CT的协助，还有评估病情和治疗效果。
肺结核的CT片常常缺乏典型征象，因为它可以模仿各类病变，比如普通肺炎、真菌感染、肿瘤性病变等，当肺结核表现为球形病灶时，常常跟肺癌难以鉴别。我们一起看看肺结核与肺癌的CT鉴别要点。
一、肺结核球的常见CT特点与鉴别结核杆菌侵入肺脏，通常会在一定范围内发生多种形态病变，比如伴有干酪样坏死的小叶实变、树芽征、磨玻璃影、索条影、支气管损伤等，而当经过药物治疗、机体免疫修复等，病变逐渐吸收、局限，有些人的小叶实变就会形成球形病灶——结核球。
1.卫星灶
在结核球的形成过程中，周围的树芽征、索条影、磨玻璃影等也会发生变化，有些完全吸收，有些残留，就像小卫星一样，形成了球形病灶周围的卫星灶：
病例图片来自金乡丁雁启教授
像周围50岁男子，CT发现右下肺球形肿块（红箭头），周围散布着多发斑点状、斑片状影，是典型的卫星灶，所以这是个结核球，不是肺癌。
注意：评价结核球是否需要抗结核治疗，即肺结核是否具有活动性，在CT影像上一是要看卫星病灶的形态，二要看结核球的内部形态。像这个病灶周围的斑片影边缘模糊，就提示结核有活动性。
2.常见钙化，增强CT无强化
结核杆菌常造成病变肺组织的干酪样坏死、发生钙化，并破坏病变区血管，增强CT扫描通常没有强化（活动期结核灶可以见到强化，常见包膜样环形强化），如下图：
箭头所示白色斑点状影就是病灶内的钙化，钙化对鉴别肺癌有重要意义！一般认为，小于2cm的球形病灶内见到钙化，基本就能排除肺癌，因为肺癌早期很少发生营养不良性钙化。
注意：较大的肺癌肿块内可以发生钙化，一般比较浅淡，密度比较低。有研究统计，周围型肺癌大约3%可见钙化，而小细胞肺癌要更常见，比例甚至可达20%。
3.常见空洞
肺结核的病理演变多样性，决定其CT表现的千变万化。
在初期，结核病变的局灶性坏死为主，逐渐融合发生均质的干酪样坏死，这是肺结核的病理过程。病人在某一个时间节点就诊，我们就会通过CT抓住这一阶段的特点。
当干酪样坏死与支气管相通，坏死物以脓痰形式通过咳嗽排出，就会在病灶内留下空洞：
如果坏死彻底，支气管引流通畅，会形成很光滑、很圆的空洞。
而上图这个病例在周边，小气道引流不是很顺畅，空洞形成较晚，就不是很典型，加上病灶边缘分叶，伴有胸膜牵拉，就需要增强CT协助诊断。
我们上面说了，结核球通常不强化，或者边缘环形强化（活动期肺结核，周围包膜可以强化）。而这个病灶增强后没有强化，提示结核球可能大，后来穿刺证实就是肺结核。
4.支气管损伤
结核杆菌似乎很喜欢吃支气管黏膜以及其深层组织，所以大约50%以上的肺结核伴有支气管损伤，包括树芽征、支气管扩张、狭窄、扭曲、破溃甚至形成瘘管，结核杆菌还可以顺着支气管播散，这些细节也可以协助诊断结核球。
像上面这位病人，红箭头所示，引流支气管壁增厚，空洞内壁比较光滑，周围还有多发卫星灶，是典型的肺结核病灶，不要误诊为肺癌。
二、肺结核的治疗1.药物治疗
药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。
（1）早期治疗一旦发现和确诊后立即给药治疗；
（2）联用根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；
（3）适量根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；
（4）规律患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；
（5）全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程通常为6～9个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。
2.手术治疗
外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3厘米的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管黏膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上，提出肺结核手术适应证如下：
（1）空洞性肺结核手术适应证①经抗结核药物初治和复治规则治疗（约18个月），空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者，尤其是结核菌耐药的病例；②如反复咯血、继发感染（包括真菌感染）等，药物治疗无效者；③不能排除癌性空洞者；④非典型分枝杆菌，肺空洞化疗效果不佳或高度者。
（2）结核球手术适应证①结核球经规则抗结核治疗18个月，痰菌阳性，咯血者；②结核球不能除外肺癌者；③结核球直径3厘米，规则化疗下无变化，为相对手术适应证。
（3）毁损肺手术适应证经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。
（4）肺门纵隔淋巴结核手术适应证①经规则抗结核治疗，病灶扩大者；②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者；③病灶穿破气管、支气管引起肺不张，干酪性肺炎，内科治疗无效者；④不能排除纵隔肿瘤者。
（5）大咯血急诊手术适应证①24小时咯血量毫升，经内科治疗无效者；②出血部位明确；③心肺功能和全身情况许可；④反复大咯血，曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。
来源：影像科豪大夫
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