30岁男性，半年前出现活动后气促，胸痛，乏力，时不时咳痰中带血。最近一周胸痛加重，活动后气短。入院后，胸片提示双侧少量气胸，随后进行了CT检查，提示双肺内见散在囊腔影及结节影，最后经高分辨率CT检查才找到病因。该患者最终被诊断为……
患者男，30岁，半年前出现活动后气促，胸痛，乏力，间歇性痰中带血，近一周胸痛加重，活动后气短，无发热。胸片示双侧少量气胸，后行CT检查示双侧少量气胸，双肺内见散在囊腔影及结节影，双侧可见少量胸腔积液，因患者胸部积液积气较少，未行胸部闭式引流或手术治疗（图1）。
图1双侧胸腔外带无肺纹理区，其内可见被压缩的肺组织边缘，双肺野内散在分布的多发薄壁空腔样病变及多发小结节影，囊腔呈圆形或多边形，薄壁且厚度均匀，部分空腔样病变位于胸膜下，并突出于肺表面，双肺多发肺大疱。双肾内见多发脂肪密度结构的软组织占位，大小不等，肾周脂肪间隙模糊，可见索条影（错构瘤）
肺淋巴管平滑肌瘤病（图2）
图2肺泡腔扩张，间质中淋巴管扩张，管壁平滑肌增生，一些增生的平滑肌细胞围绕淋巴管和小气道生长，形成结节状改变
一、概述
肺淋巴管平滑肌瘤病或称肺淋巴管平滑肌增生（pulmonarylymphangioleiomyomatosis，PLAM）是一种罕见的病因不明、持续发展的弥漫性肺间质疾病，主要累及肺、纵隔淋巴结及腹部淋巴结，临床较为少见。临床以反复发作的自发性气胸、乳糜性胸腔积液或腹水、间断性咯血及进行性呼吸困难为特征，主要发生于育龄期妇女，在治疗方面尚缺乏有效方法，至年，我国报道的该病约百例。
肺淋巴管平滑肌瘤病主要发生在育龄期妇女，由Burrel及Ross于年首先描述，Cornog及Enterline在年将此病命名为PLAM或LAM，其病理特征是肺支气管及细支气管壁、肺泡间隔、肺血管、淋巴管及胸膜的广泛未成熟的平滑肌（淋巴管平滑肌细胞，LAM细胞）进行性不典型异常增生，导致相应的管腔部分或完全梗阻，并扩展至肺间质，支气管旁平滑肌增生可部分或完全阻塞气道，引起肺囊肿、肺大疱，且易并发气胸，淋巴管旁平滑肌增生导致淋巴管阻塞，阻塞的远端发生扩张，引起一侧或双侧乳糜胸；血管旁平滑肌增生可阻塞肺小静脉，引起肺毛细血管出血，血液进入肺泡而出现咯血。肺间质平滑肌增生，造成弥散功能障碍，通气血流比例失调，出现低氧血症，PLAM还可累及纵隔和后腹膜淋巴结。该病还可以累及其他脏器，主要表现为腹部肿瘤如淋巴管平滑肌瘤、血管平滑肌脂肪瘤等，从而出现腹胀、腹痛、腹部包块等症状。该病可以散发或者与结节硬化综合征并发，很多研究认为其与结节硬化综合征的发病在基因水平具有同源性，都与抑癌基因TSC2的突变有关。可能合并结节性硬化，提示当临床拟诊该病时，应考虑到伴有结节硬化综合征的可能性。
本病主要发生于育龄期妇女，发病年龄为17～68岁，平均33岁，但也有个别男性患者报道，在成年女性中，散发的LAM发生率约为1／，在遗传疾病结节性硬化症（TSC）的成人女性患者中，LAM的发生率高达1／3。本病的病因尚未完全明了，多数人认为患者体内雌激素的变化与发病有密切关系，妇女处于妊娠期病情加重。免疫组织化学法证明，PLAM是一种表达ER和PR两种受体的平滑肌细胞异常增生。
本病患者的主要临床表现为缓慢性进行性呼吸困难，晚期可发展为呼吸衰竭，较常见的并发症为自发性气胸、乳糜胸，偶有乳糜腹水。肺功能初期肺功能检查正常，以后出现阻塞或混合性通气功能障碍，残气量增加，弥散功能下降，其主要原因为气道狭窄，而不是肺弹性减低。动脉血气分析提示低氧血症。
本病自然病程呈进行性进展，预后较差，中位数生存期为8～10年，多死于呼吸衰竭，偶有生存20年的病例。在病程晚期，偶可出现急性恶化，妊娠及雌激素可使疾病加重。可采用甲羟孕酮肌内注射或口服，但疗效并不理想。他莫昔芬和*体酮激素释放激素等也曾用于本病治疗，但效果不能肯定，目前采用卵巢切除术联合孕激素的治疗方法较单一治疗有肯定的疗效。采用肺移植治疗本病全世界已进行60余例，50%患者可生存3年，移植肺也有再发LAM的可能。肺功能和组织病理学可提示预后，组织病理学以囊性变为主者比肌型改变为主者预后差。
二、影像学表现
本病的早期，胸片可无异常表现或呈非特异性改变，包括两肺广泛网状、网结节状或粟粒状影，晚期为蜂窝状影；可有单侧或双侧胸腔积液及气胸。螺旋CT尤其是HRCT具有特征性改变，HRCT对本病的诊断及预后判断非常重要，主要表现为以下几个方面：
1.肺气囊
双肺弥漫分布的形态相似的圆形或多边形囊腔，其边缘清晰壁薄，厚度均匀，囊腔直径为2～15mm不等，多数为10mm左右，很少超过2cm，囊腔内可含气体。囊腔的范围与疾病的严重程度相关，早期囊腔＜5mm，严重阶段＞10mm，囊腔的直径多＞10mm，囊腔呈弥漫性分布，两侧对称，没有主要分布区，即使早期也是如此，多数病例囊状影分布无上中下肺野的差别，也无中央与周围性的分布差异，肺底及肋膈角区也受累。血管影可位于囊状影边缘，但决不出现于囊状影中央。
2.间质性改变
少数患者可见少许小叶间隔，呈光滑性增厚或肺内有密度增高影（包括肺实变和毛玻璃影），这些间质性和肺泡性致密影可能是由于淋巴管受累引起的小叶间隔和肺泡水肿，也可能是肺内出血所致，病变早期囊腔间肺组织正常，随着病变发展，异常增殖的平滑肌细胞可累及肺泡间隔，肺泡周围见胶原纤维形成，弹性纤维降解，HRCT上可见增厚的小叶间隔，最终正常肺组织可完全消失。
3.胸腔积液
异常增殖的平滑肌细胞若阻塞淋巴管或胸导管，引起淋巴回流障碍，形成乳糜胸，CT上表现为胸腔积液，密度较一般的积液略高。
4.气胸
胸膜下囊腔可能破裂，导致气胸，约40%的患者合并气胸。
5.肺结节
肺内多发非钙化结节影，境界清楚，边缘光整，密度均匀。当螺旋薄层扫描出现上述典型表现，特别是生育期妇女且有乳糜胸时，即可作出诊断。一些文献认为HRCT具有特征性表现的患者不需肺活检即可诊断PLAM。
淋巴管平滑肌瘤病（LAM）可累及多系统，除了肺常受累外，腹部病变也时有报道。其中肾脏血管平滑肌脂肪瘤是最常见的腹部表现，可单发或多发，约15%～57%LAM患者合并肾错构瘤，一般病灶较小且无症状，而病灶大于4cm者，常因为肿块快速生长及出血而出现症状，如腰痛或严重的低血压。病变特点为累及双侧肾脏者多见，多发且弥漫分布者多见，单发者体积较大且并发腹膜后与之相似的脂肪成分为主的肿瘤，同时还可能发现肝内血管平滑肌脂肪瘤。在腹部CT检查中如发现弥漫、多发、多脏器、多部位受累的血管平滑肌脂肪瘤时，应考虑到LAM的可能并进一步检查。CT发现肿瘤内脂肪成分对于血管平滑肌脂肪瘤的诊断非常重要，如果病灶中未见确切脂肪成分而LAM诊断较明确时仍应高度怀疑该病。除此之外，患者还可见腹腔肿大淋巴结，常见于腹膜后和脊柱旁，淋巴结中心低密度区，可能为乳糜性淋巴液聚集。随着病变进展，淋巴囊膨胀，并最终破裂，导致乳糜样腹水，CT上为密度较高的腹腔积液。该病还可合并盆腔肿块及淋巴结增大，盆腔肿块一日内不同时间段其大小可出现较明显改变，原因可能为白天饭后淋巴液产生量明显增多，同时白天肌肉活动较多，使得淋巴液从下肢汇流较晚上多。故可以于一日的不同时间段进行影像检查，对与其他疾病的鉴别有重要意义。
LAM可合并颅脑结节性硬化症，此时双侧室管膜下可见多发大小不等结节影，多数结节见钙化，双侧侧脑室白质区可见脱髓鞘改变，伴双侧侧脑室扩张。
LAM合并TSC者均出现多发结节样骨骼增生，其病理机制尚未明了，文献上推测可能与骨骼生长、骨化过程中成熟骨小梁发生融合，而不能够再吸收、塑型，结果导致致密骨斑样发育异常有关。可见于颅骨、骨盆、椎体及长骨骨端的松质区，CT主要表现为：①骨骼硬化性小结节，累及胸椎或腰椎椎体、椎弓根，骶骨，胸骨和颅骨，CT上呈圆形、椭圆形或片状密度增高影，密度均匀。②牙质样骨增生或类骨纤维结构不良样改变。③骨皮质增生样改变。
三、鉴别诊断
对于LAM的诊断常常是滞后的，文献报道从首发症状到确诊为该病之间平均间隔长达44个月，对于大部分气胸的患者临床常误诊为自发性气胸，而对于那些呼吸困难的患者，胸片又无明确异常征象者，常误诊为哮喘、支气管炎、肺气肿等。本病在影像学表现上应与以下疾病相鉴别：肺气肿、肺间质纤维化、肺组织细胞病及结节硬化症。
1.肺气肿
小叶中央型肺气肿以双肺上叶分布为主，在多数囊样低密度中央区可见残留的小叶结构，无明确囊壁，边缘模糊，与正常的肺组织相间存在，故密度不均；全小叶型肺气肿以下叶分布为主，由于肺小叶被均匀性破坏，整个病变区密度均匀一致性下降。虽然较大的肺大疱可有壁，但多位于肺周围，低密度影之中可见血管影即小叶中央动脉。与肺淋巴管肌瘤病相比，肺气肿的囊壁形态更倾向于分叶、变大、融合，其血管结构倾向于中心，气囊位置无固定分布。而PLAM的气囊双肺弥漫分布，没有特定的好发部位，且大小趋于一致，边缘清晰，好发于育龄期女性，结合病史、年龄、性别有助于鉴别。
2.肺间质纤维化
肺间质纤维化的囊状影分布不均匀，以肺外周及胸膜下分布为主，其囊腔较小，壁较厚且伴有不规则小叶间隔增厚，周围为病变的肺组织，支扩和结构明显变形。
3.支气管扩张
其囊腔沿支气管分布，且壁厚，常有液平，囊状影在肺周围少见，足以与PLAM相鉴别。
4.肺组织细胞病
前者主要发生在细支气管周围，CT特征是结节和气囊，血管周围和小叶间隔旁可有空腔形成，病变早期发生在中、上肺野，向下至肋膈角区则逐渐减少，肋膈角区不受累或受累程度明显低于其他肺区，结节的存在亦是两者鉴别的要点。
5.结节硬化症
男女发病率相似，而肺部病变几乎只见于女性患者，其肺部HRCT表现与PLAM十分相似，病理上及临床表现也有共同点，因此有人认为PLAM是结节硬化症的一部分，但结节硬化症患者常合并肾脏血管平滑肌脂肪瘤，还有皮肤病变，如指甲下纤维瘤及皮脂腺瘤或有精神发育障碍，部分结节硬化症患者还有脑部病变，可用于鉴别两者，PLAM的确诊方法主要是肺活检，经病理确诊。
6.神经纤维瘤病
此病亦可见囊状气腔，但其分布与PLAM不同，囊状气腔位于肺尖部伴基底线纹理增强。
（环球医学编辑：余霞霞）
来源：《疑难病例影像诊断评述》
作者：郭启勇卢再鸣
页码：50-53
出版：人民卫生出版社
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