浅谈肺癌的手术治疗
撰写｜中山一院刘医生
很多肺癌患者很关心手术治疗的事，甚至很多医学朋友也会问：肺癌手术怎么做？手术能根治吗？可以做微创手术吗？今天我们就来聊一下肺癌的手术治疗。
一
首先，肺癌的手术切除，是目前国际公认的首选治疗方案，也是实现肺癌根治的重要方法。但这不能一概而论！肺癌根据病理类型分为肺腺癌、肺鳞癌、小细胞肺癌等常见类型。如果是小细胞肺癌，则首选化疗；如果是腺癌或鳞癌，还要根据癌症的分期，一般来说早中期（国际TNM分期的I-II期和部分IIIA期）首选手术治疗，如果晚期或已经转移（IV期），则不推荐手术治疗（图1）。很多病人体检发现肺部结节，CT或PET-CT考虑早期肺癌，但没有病理诊断，怎么办？这种情况，一般建议及早进行手术切除。
图1
二
手术切除的范围和方式，通常取决于肿瘤的部位、大小，以及与周围重要器官的解剖关系；当然，患者自身的心肺功能是否达标也对手术决策有很大影响。
首先我们来看看肺的解剖。通常情况下，人有5个肺叶（左2右3）；根据解剖界线，肺叶可更进一步细分为10个肺段（左右各10个）（图2）。
图2
按照不同分类方法，可将肺癌手术分成多种方式。
1、按解剖结构和切除范围划分（图3）（这个最重要！！）：
（1）肺叶切除术。肺叶切除术即切除肿瘤所在的整个肺叶。肺叶切除术是目前肺癌治疗的标准术式，也是目前肺癌治疗最常用和最成熟的手术方式。
（2）肺段切除术。基于肺段解剖结构的切除方式，切除范围介于楔形切除术和肺叶切除术之间。该方法可在切除肿瘤组织的前提下尽量保留正常肺组织，特别适合于非常早期肺癌，和肺部小磨玻璃病变。但对外科操作要求较高，医院开展。
（3）肺楔形切除术。方法简单，不需要解剖血管和支气管。类似于切披萨或蛋糕，切除肺组织最少的方法。但由于切除范围存在较多争议，一般仅适用于外周纯磨玻璃病灶、肺转移瘤、术中肺活检或心肺功能较差不能耐受更大范围切除的患者！
（4）此外还有袖式肺叶切除术、联合肺叶切除术、联合肺段或亚段切除、以及全肺切除术（切掉一侧所有肺叶）等等。
图3
2、按切口的大小和操作方式划分（图4）：
（1）传统开胸手术。一般采用胸壁后外侧切口，切口大，一般15-20cm，有时候为了充分显露手术视野需要切除部分肋骨。由于创伤大，疼痛重，恢复慢，目前仅用于手术难度大、肿瘤过大、广泛胸腔粘连或术中探查认为风险较高的患者。
（2）电视辅助胸腔镜手术（VATS）。也就是老百姓常说的肺癌微创手术。通常只需要在胸壁开1-3个小孔（0.5-3cm不等）即可完成手术。创伤小、美观、疼痛较轻，并且切除范围和开胸手术无差异。因此，在没有手术禁忌的情况下，90%以上的肺癌手术都可以采用该方法，是目前临床上首选。
（3）机器人辅助胸腔镜手术（RATS）。近年来，“达芬奇机器人”手术开始在国内发展起来，其操作技巧和原理同VATS相仿，但其视野更好、机器臂灵活、且能消除术者手部震颤等。当然，治疗费用也很昂贵，目前没有普遍开展。
图4
3、肺门纵隔淋巴结切除。这里特别强调的是，肺癌常通过淋巴系统发生转移，标准的肺癌根治手术除了要做肺组织的切除，还要进行肺门纵隔淋巴结的清扫术（全部彻底切除）或采样术（选择性切除几个送检）。这个看似简单，实际上对手术后的病理分期准确性和患者的生存预后至关重要，最考验外科医生的技能和责任心！！这里提一下的是，我们中心目前开展了“双神经链淋巴结清扫”术式，又称“duo-nerve-guidedSND”，有力的提高了淋巴结清扫的彻底性和迷走神经/膈神经的功能保护（图5）。
图5
写在最后
每一个肺癌患者，能否手术，手术方式，可能的风险等等，最终要由主刀医师看过详细资料和评估病情后才能做出具体决定。外科医生就像建筑师，设计一栋摩天大楼，既要汇集复杂的知识，通盘考量，又要注重细节，精益求精，争取每一台手术做到完美！最后，如果大家对文章感兴趣，可以点击左上角