这例顽固肺部阴影伴液气胸病例，病程一波不止三折！
肺部阴影待查在临床十分常见，液气胸同样是呼吸科的常见病，反复出现的肺部阴影且合并顽固液气胸患者你遇到过几例？
9月12日，来自医院的朱迎钢教授在第四届东方呼吸病学术会议感染论坛上分享了顽固肺部阴影伴液气胸的精彩病例讲解。
病程波折.6.5
入院简要病史
男性，52岁，职员。因“发现肺部阴影2周”收治入院。.5外院体检胸部CT：右肺下叶部分实性结节，肺MT不能除外，建议进一步检查；两肺下叶慢性支气管炎、细支气管炎、肺气肿、两肺纤维增殖灶钙化灶、部分支气管牵拉扩张、两侧胸膜增厚。无咳嗽、咳痰、发热、咯血、盗汗等症状，体型消瘦。既往史及个人史无殊。肺功能正常。血常规检查提示白细胞10.9*/L、中性粒细胞百分比（N%）80.0%、淋巴细胞（L%）14.1%、血红蛋白（Hb）g/L、血小板（PLT）*/L。血气分析：pH7.、二氧化碳分压（PCO2）6.53kPa、氧分压（PO2）8.73kPa、HCO3-25.4mmol/L。梅*、HIV阴性，乙肝抗体阳性，肿瘤标记物、风湿全套正常。D二聚体0.24mg/L，纤维蛋白原2.86g/L，肝肾功能均正常，白蛋白39g/L。.6.6
入院后辅助检查
胸部CT（图1）:右肺下叶慢性炎症较前吸收减少，部分实性结节MT待排，左肺下叶多发支气管粘液栓伴阻塞性炎症，与前基本相仿。
图1
对比.2既往胸部CT（图2）：左肺下叶、右肺下叶柱状支扩伴黏液栓可能。
图2
.6.11
胸外科会诊后行胸腔镜下胸膜黏连松解术+胸腔镜下右下肺叶切除术。
术中探查肿块位于右肺下叶，约2*3cm大小，叶裂发育不完全。病理结果提示：右肺下叶病灶、部分区纤维增生，内见支气管扩张及支气管化生，部分肺泡上皮轻度不典型增生；肉芽肿性炎，见大片坏死，边缘见类上皮细胞及多核巨细胞，结核性肉芽肿待排；送检（第7/8/9/10组淋巴结）均为淋巴组织反应性增生。
特殊染色（图3）：PAS（-），六氨银（-），抗酸染色（-），网状纤维染色部分区可见网状纤维存在。
图3
.7
外院病理会诊：支气管扩张及细支气管化生，肺间质纤维组织增生伴淋巴浆细胞浸润及肉芽肿，抗酸染色见个别阳性杆菌，倾向结核；抗酸（个别+）、网染（+）、PAS（-）六氨银（-）、真菌快染（-）、偏光（-）。结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌分子检测阴性。.7起予4联抗结核药物治疗，嘱患者出院随访。
你是不是以为故事到这里要划上圆满的句号？
不，整个病例才刚刚开始！！！
.11.13
再次入院
追问病史：.10上旬有一过性发热史（伴有咳嗽）Tmax38.3℃，医院查呼吸道病*提示甲流抗体弱阳性，给予“磷酸奥司他韦胶囊”抗病*治疗后好转。.11.12我院门诊胸部CT（图4）：右肺下叶切除术后积气积液，两肺多发炎症，建议抗炎治疗后复查，左肺下叶多发支气管黏液栓伴阻塞性炎症较前基本相仿。
图4
近来偶有咳嗽、咳*脓痰，自诉午后低热，剧烈活动后气促、两肺呼吸音粗、可闻及散在湿啰音。
入院后完善相关辅助检查：
.11.12血常规：白细胞9.5*/L、N%83.7%、Hbg/L、PLT*/L、CRP.4mg/L。
白蛋白30g/L，肌酐55.3μmol/L，尿素μmol/L。
入院后继续口服抗结核药物，并予比阿培南0.3gq12h+奥硝唑0.5gq12h抗感染等积极治疗。
.11.21
支气管镜检查（图5）提示右肺下叶术后改变，可见瘘口，有气泡冒出，中叶可见白色黏性分泌物；抗酸杆菌（-），培养（-）。
图5
.11.21复查白细胞12.8*/L、N%90.8%、Hbg/L、血沉mm/h、CRP.5mg/L、降钙素原0.ng/mL↑、白蛋白33g/L、CA.7U/mL↑。
余肿瘤标记物正常范围，D-二聚体2.96mg/L，纤维蛋白原7.37g/L，呼吸道感染九项阴性，菌脂多糖阴性、G试验阴性。
积极行右侧胸腔闭式引流术，胸水澄*色，胸水常规多核细胞65%，胸水总蛋白53g/L↓、胸水葡萄糖0.4mmol/L、胸水LDHU/L，胸水ADA64.3U/L，病原学（-）。
治疗后患者仍有发热，伴少许咳嗽，剧烈活动后气促明显，持续胸腔引流。
.11.25
复查白细胞8.1*/L，N%77.3%，Hbg/L↓，PLT*/L，降钙素原0.ng/mL、CRPmg/L、纤维蛋白原7.27g/L、D二聚体2.36mg/L。
白蛋白30g/L、KAPPA轻链5.52g/L↑、LAMBDA轻链3.57g/L↑、IgG21.38g/L↑、lgEIU/mL↑、转铁蛋白0.81g/L↓、不饱和铁10.9μmol/L↓、血清总铁结合力19.2μmol/L↓，铁蛋白ng/mL↑、淋巴细胞总数M/L↓，总B淋巴细胞64.4M/L↓、CD4及CD8比例正常范围。
.11.27
11.27胸部CT（图6）:右肺下叶切除术后、右侧胸腔积气积液引流中，两肺多发炎症较前有所吸收，请结合临床随访。
图6
.12.5
患者体温波动，12月5日开始出现高热，升级抗感染方案，持续胸腔引流，胸水培养及外送NGS。12.5白细胞9.1*/L、N%79.5%、Hb99g/L、PLT*/L、降钙素原0.ng/mL、CRP.2mg/L、D二聚体1.40mg/L、纤维蛋白原7.74g/L、白蛋白28g/L、血糖3.8mmol/L、Nammol/L、血气分析正常。
.12.9
白细胞16.5*/L、N%90.1%、Hb92g/L、PLT*/L、降钙素原0.ng/mL、CRP.3mg/L。12.9胸部CT（图7）：右肺下叶切除术后，右肺下叶支气管残端与右侧胸膜瘘形成，右侧胸腔积气积液引流中，两肺多发炎症较前增多，请结合临床随访。
图7
胸水NGS回报：检出烟曲霉，加用伏立康唑0.2gq12h。
胸水培养：烟曲霉。
.12.13
外院纤支镜下行支气管活瓣植入术，后转至胸外科持续胸腔冲洗。
.12.17
胸部CT（图8）：右肺下叶切除术后，右肺下叶支气管残端与右侧胸膜瘘形成，右侧胸腔积气积液引流中，较前无明显吸收，两肺炎症较前有吸收，请结合临床随访。
.12.20
患者仍有发热，体温未见明显下降，活动后气促明显，贫血貌。
白细胞10.2*/L、N%79.6%、Hb76g/L、PLT*/L、网织红细胞2.4%、血沉63mm/h、降钙素原0.ng/mL、CRP.8mg/L、D二聚体3.37mg/L、纤维蛋白原4.14g/L、白蛋白25g/L、血糖3.4mmol/L、阴性菌脂多糖、G试验阴性。右侧胸管引流物*脓色，胸水常规多核细胞99.4%，总蛋白4g/L，葡萄糖0.0mmol/L，LDH.5U/L、胸水ADA3.6U/L、培养（-）。
.12.27
再次入院
胸部CT（图8）：右侧胸腔积气积液引流中，较前无明显吸收，两肺炎症较前有吸收，左肺上叶实变范围减小，左侧胸腔积液增多，请结合临床随访。
图8
.1.8
.1.8患者有发热，热峰较前逐渐下降，仍有活动后气促，贫血貌。
.1.9
1.9白细胞9.2*/L、N%73.0%、Hb77g/L、PLT*/L、白蛋白33g/L、血糖3.6mmol/L、尿酸μmol/L。1.8胸部CT（图9）：右侧胸腔积气积液引流中，左侧胸腔积液较前减少，右侧液气胸旁肺内炎症增多。
图9
.1.20
带引流管出院，停抗结核药物，继续口服伏立康唑0.2gbid。
.2.1
又双叒叕入院了！！！
.2.1患者因“发热伴咳嗽咳*痰加重3日”入院，积极予以左氧氟沙星+比阿培南+奥硝唑+伏立康唑治疗。2.1白细胞7.7*/L，N71.2%，Hb93g/L、PLT*/L、，降钙素原0.06ng/mL、CRP.83mg/L、D二聚体2.62mg/L、纤维蛋白原7.32g/L、白蛋白39g/L、余肝肾功能正常范围，KAPPA轻链4.89g/L↑、LAMBDA轻链3.27g/L↑。LDHU/L，IgA4.08g/L↑，lgG19.57g/L↑、IgE48IU/mL、总补体测定68U/mL↑、转铁蛋白1.74g/L↓、不饱和铁39.8μmol/L、血清铁测定3μmol/L、铁蛋白.4ng/mL↑、血沉35mm/h。
.2.4
2.4胸部CT（图10）：右侧胸腔积气积液引流中，疑似活瓣脱落，右侧多根肋骨内侧骨皮质增厚、右侧液气胸及肺内炎症较前相仿，左肺炎症较前明显增多。*脓胸水伴异味、持续胸腔引流，mL/d，1周后体温转平症状好转。
图10
.2.27
胸外科行右侧胸腔清创术，术后所见：脓腔内容物+脓腔壁数块灰*灰白碎组织7*7*1cm，质中细腻。
术后病理：（脓腔内容物及脓腔壁）病灶内见曲霉及大片坏死，另见纤维组织增生伴炎细胞浸润，特染未见抗酸杆菌阳性，请结合临床及其他相关检查。
特殊染色结果:Al:抗酸（-），网染（+）、PAS（+）、六氨银（+）、真菌快染（-）、A3：抗酸（-）、分子检测结果：A1:TB测序（-）。
.2.28
痰培养提示疑似慢生型分枝杆菌（当时考虑污染可能）。
术后随访
清创术后患者体温平，继续口服伏立康唑，持续胸腔引流中。
.4.3
白细胞11.4*/L、N%79.5%、Hbg/L、PLT*/L、CRP.01mg/L、血糖4.0mmol/L、尿酸.1μmol/L、D二聚体2.99mg/L、纤维蛋白原6.23g/L。4.3胸部CT（图11）：右侧液气胸较前稍增多，活瓣脱落，双肺炎症部分吸收，左侧胸腔新见少量积液。
图11
.4.21
白细胞9.8*/L、N%77.7%、Hbg/L、PLT*/L、CRP88.51mg/L、白蛋白40.3g/L、血糖6.4mmol/L。
.5.8
胸部CT（图12）：右肺术后，术区引流中，右侧胸腔液气胸，较前片未见显著变化；两肺散在斑片影条索影，左侧胸腔积液，结核性可能，较前比较稍有吸收，建议结合临床；纵隔内部分淋巴结增大;附见腹水。
图12
.5.13
白细胞7.4*/L、N%73.6%，Hbg/L、PLT*/L、血沉95mm/h、CRP.62mg/L、白蛋白32g/L、血糖3.8mmol/L、LDH正常、血管紧张素转化酶24.8U/L。
.5.19
外院行支气管镜下支架封堵术（图13）。
图13
患者年6月再次随访，体温平，偶有咳嗽咳*痰，剧烈活动后气促，胸腔引流液明显减少，
.6.23
支气管镜下检查：支架固定妥。.7.29
7.29胸部CT（图14）：右肺术后，术区引流中，右侧胸腔液气胸，较老片未见显著变化；两肺散在斑片影条索影，左侧胸腔积液，较前变化不大；纵隔内部分淋巴结增大。
图14
.8.1
患者随访一般情况可，呼吸道症状较前均明显好转，复查血常规正常，CRP.91mg/L，肝肾功能等正常。
.8.11
支气管镜：右下叶背段位置见术后残端愈合良好，基底段位置见伞状封堵支架，封堵完全，周边少量肉芽组织增殖，中叶口暴露，注入生理盐水后局部见气泡溢出，周围黏膜下注入聚桂醇约10mL，嘱患者咳嗽、见引流瓶少许气泡。
未完待续……
患者至会议报道时病程尚未结束，仍在密切随访中，虽说症状好转、病情稳定，但结合该患者的治疗过程不免带给我们些许思考与同道互相探讨，欢迎评论区留言。
患者是否存在结核或非结核分枝杆菌的感染？
曲霉感染明确，目前的抗真菌治疗方案是否合适？
右肺下叶支气管残端与右侧胸膜瘘，接下来该如何处理?
专家简介朱迎钢教授
朱迎钢，男，年3月生，博士，医院呼吸内科，副主任医师，上海医学会呼吸病学分会感染学组副组长，擅长肺部感染鉴别诊断及危重症治疗。
美国加州大学旧金山分校（UCSF）访问学者，年入选上海市卫计委优青人才计划。主持完成国家自然科学基金项目，并作为主要参与人参加国家自然科学基金重点项目，国家自然科学基金面医院前沿攻关项目等多项科研项目。目前以第一作者或通讯作者已发表论文19篇，其中SCI收录10篇，总IF值为34分。医院优秀青年志愿者，上海市静安区卫生计生系统青年岗位能手潜力之星，上海市优秀博士学位论文，复旦大学上海医学院临床医学八年制内科学床旁教学带教评比二等奖，医院优秀带教老师，复旦大学“十佳百优”青年医生及美国胸科年会国际研究者奖学金等。
本文首发：医学界呼吸频道
报道及审核专家：医院朱迎钢教授
本文报道：OCRM报道小组-利多卡萌
责任编辑：施小雅
版权申明
本文原创转载请联系授权
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