文
*祺
淮海西路的西端，梧桐林荫道旁，是今年60医院。就像这老派的上海风景，医院地方不算大，但却传承着务实和精细的传统。每一天，全国各地的疑难病例汇聚在这里，等着经验丰富的医生们给他们一个更加明确的诊断、一个更精准的治疗方案。
叶剑定医生这里，就是患者的第一站。
上海市医院放射科主任叶剑定，是文革后第一批秋季入学的医学大学生，毕业后分配到医院，这一做就是30多年。医院主要涉及的是心脏、肺和纵隔、气管等疾病，特别是肺部疾病的检查，叶剑定可以说是亲身经历了革命性的变化。
叶剑定
至今很多人还会说，“肺癌很可怕，检查出来基本都是晚期，活不了多久”。叶剑定告诉我，这个说法，放在十多年以前也许的确是常见的现象，但随着CT筛查的开展，早期小肺癌的检出率越来越高，肺癌已经不再像过去那么可怕。
CT检查可以清楚地看到肺部的小结节，这些早期恶性病变被发现后，医生可以通过手术祛除隐患，不给潜在的癌变组织以发展成为威胁生命的严重癌症的机会。
因为有了CT技术，早期肺癌筛查在十年中得到普及，现在公众都知道，早发现早治疗，就算被诊断为早期肺癌，也是可以长期生存的。
但是，技术是一把双刃剑。
每天都在与各种肺部结节打交道的叶剑定，最近几年向同行们说得最多的话题，已由“早发现早治疗”，转向“鉴别哪些结节不需要手术”。通俗地说，过去，医生们一看到肺结节就主张手术切除，以免后患；而叶剑定却给自己和同行提出了更高的要求——不需要切除的结节敢不切除，才是我们筛查的初衷，是医生的真本事。
叶剑定主任坐在自己简单宽敞的办公室里，白大褂皱皱的，讲话温和，一看就是一个不在乎形式、非常自信的人。
这些年，叶剑定遇到不少被肺部结节吓坏的患者。最近一次义诊，一位患者6年前曾因为肺癌接受过手术，最近检查发现肺部突然又有了新的病灶。当地医生基于他过去的病史，怀疑肺癌转移或者长了新的肿瘤。患者年纪不大，自己吓得不轻，忐忑地来到医院，找叶剑定诊断。
叶主任仔细看了患者的影像资料和各种检验报告，断定目前的结节不像新长的肿瘤，因为早期肿瘤发展缓慢，不会毫无征兆突然长大，也无癌症转移的征像和依据。叶剑定告诉患者，抗炎后复查，目前不需要手术治疗。随访的结果证实叶剑定诊断的精准。
叶剑定说，肺部结节有很多种类，一些仅仅是炎症，有些是发展得很慢很慢的良性结节，有一些则是有可能癌变的结节。医生必须区别对待这些结节，前面两种，可以不开刀，不会影响人的健康。特别是这些年经常谈到的毛玻璃样病灶，有可能是早期肿瘤，也有可能是炎症，需要医生精准掌握判断的依据，而不是见到毛玻璃样病灶就主张手术。
叫患者不开刀，比下开刀的结论要难，在深受多年“宁可错杀一千不能放过一个”的观念影响，一些患者不敢不开刀。更难的是让临床医生接受这样的观点——多年形成的惯性没有那么容易停下来。
为什么劝人不开刀？叶剑定跟我说：“不是劝人不开刀，而是不需要开的刀不要开。”
他说，尽管如今手术技术已经发展到微创，对患者的伤害比过去小很多，但不管怎样，手术都是有风险、有创伤的，对于一些患者来说，手术带来的经济负担也不轻。
更重要的是，一旦将良性病变判定“早期癌症”需要手术，患者心理上要承受巨大的压力，生活受到严重的影响，甚至改变了人生道路，反而伤害生理和心理健康。
要敢叫患者不开刀，医生需要更多的知识储备和更加丰富的临床经验，也需要检查更加精细。肺癌早期诊断，目前没有其他更灵敏的方法，就是靠CT检查。叶剑定说，上海市医院的肺部CT扫描精度和放射医生所做的诊断分析量，是常规检查工作量的两倍。
因为做得仔细，临床医生看到的CT影像更清楚，医生的诊断就有了更加坚实的基础。叶剑定常常说，医院放射科的CT影像，把临床医生的眼睛都“养叼了”，医生们再也不能容忍模糊不清晰的CT影像，尽管同样的检查，工作量翻倍，但我们没有退路。叶剑定的科室只有十余位放射科医生，但业务量却在以每年20%的速度增长，他们每周六个工作日，几乎每天都在加班。
叶剑定带着团队，在肺部疾病放射诊断上做出了名气，吸引了很多疑难杂症患者求医，为了满足患者的需求，医院开设了放射科门诊。如今，无论是在自己的门诊，还是外院会诊，医院讲学，叶剑定总是不忘宣讲他的“慎开刀理论”，医院还在简单地过度追求手术数量，叶剑定有些着急，他希望更多的医生能够接受他的观念，掌握鉴别肺部结节的技术，给患者提供最合适的诊疗方案。
在外行看来，放射科是一个相对简单的学科，但事实上，现代医学越来越依赖放射科提供的影像诊断依据，放射科医生的作用也越来越重要。
作为放射科医生，叶剑定似乎想得很多，我问他为何有这么多思考，他回答：“说到底，医学就是人文学。”
认识肺部结节临床上，我们把1cm及以下的结节成为微结节，1-2cm的结节称为小结节，总称为微?小结节。
肺部的微?小结节中有一定比例的恶性结节，即早期肺癌。
肺部微?小结节不等于早期肺癌，肺内很多疾病都会形成结节，如炎症、感染、结核、霉菌、亚段肺不张、出血等。
临床上，医生根据CT中结节密度区分出纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节、纯实性结节，既不提倡对微?小结节的姑息，更不提倡在没有明确诊断的前提下，对肺部微?小结节病灶进行不必要的手术。
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