序：
急性消化道出血是消化科常见危急重症疾病，甚者可危及患者生命安全。起病快，病情急，患者生命安全危在旦夕，消化内科医生临危受命，快速有效止血是治疗的关键和目标。今天，医院第五医学中心消化内科沈伟医生将与我们分享三个急性消化道出血的病例，以期为急性消化道出血的快速诊断及治疗提供思路。
沈伟主治医师
医院第五医学中心南院区消化内科
第六届北京医学会消化内镜学分会ERCP学组委员
北京医学会老年医学分会消化与营养学组委员
病例一
患者男性，64岁，主诉：“呕血1天”。
入院当天下午16时出现呕血约ml，含大量暗黑色血凝块，伴心慌、乏力，遂来我院急诊就诊。患者间断呕吐大量血性物质，烦躁不安。
既往史及个人史：患者于2天前在外院行“胃息肉热活检钳切除术”；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认病*性肝炎病史，无长期非甾体抗炎药（NSAIDs）使用史。偶有饮酒，母亲因“肝癌”病逝，弟弟患“结肠癌”。
体格检查：查体腹部无明显阳性体征。
处理：
◎行腹部CT排除静脉曲张性上消化道出血（VUGIB）后留置胃管；
◎去甲肾上腺素加冰生理盐水+凝血酶冻干粉混合液与冰生理盐水交替经胃管灌洗，观察引流物由暗红、黑红逐渐变淡、变清，准备急诊内镜检查；
◎急诊胃镜提示：胃体下部溃疡并血痂附着（如图1）。
图1
◎治疗5天后复查：患者胃黏膜溃疡处无活动性出血，可见血凝块形成（ForrestIIb→IIC），血红蛋白稳定，未再明显下降。
思考:
◎急诊内镜评估的重要性：接诊患者后，首先需进行生命体征评估，其次预估镜下视野情况，并非越急越好。如本例患者，在初次会诊时患者有明显出血及烦躁情况，应先进行适当补液及完善相关检查排除食管静脉曲张性出血后为急诊胃镜做准备。
◎急诊止血处置的必要性：有利于清除胃内血凝块、帮助药物接触创面，缓解患者和家属的心理焦虑，为急诊内镜创造条件。
◎胃镜下治疗后药物治疗的重要性：注射用生长抑素、质子泵抑制剂（PPI）有助于溃疡止血及创面愈合。
◎关于热活检钳息肉切除术：
优点：破坏息肉组织，能快速切除微小息肉。
缺点：回收组织质量差，不完全切除率高，并发症多（如较深的热损伤和迟发性出血等）。
热损伤的表现：如电凝后综合征指胃肠道肌层和浆膜层组织受电凝能量损伤而引起的以腹痛、发热和白细胞增高等为表现的临床综合征，严重者可导致肌层及浆膜层组织坏死，进而导致迟发性穿孔。
迟发性出血的预防：胃部术后4~8周内建议应用PPI进行预防。
病例二
患者男性，66岁，主诉：“黑便1个月”。
1个月前，患者无明显诱因出现黑便，2-3次/天，伴乏力、头晕，医院考虑上消化道出血，胃镜检查提示“慢性胃炎、十二指肠乳头隆起待查”，药物治疗后症状缓解。现为进一步治疗来我院门诊就诊。我院门诊查胃镜提示：十二指肠降部息肉，遂收入院。
既往史及个人史：既往有糖尿病、高血压病史。否认肿瘤相关家族史。
体格检查：无明显阳性体征。
辅助检查：胃镜提示，十二指肠降部起始段宽基底长鼻状病变。
十二指肠镜（6月20日）：可见长约6m长鼻状病变。
处理：排除禁忌证，行内镜下套扎后高频电凝电切除治疗（6月21日）。
术后患者出现出血，第一次十二指肠镜下止血治疗（6月26日）。
第二次十二指肠镜下再套扎止血（6月30日）。
7月5日复查十二指肠镜。
病理：十二指肠血管脂肪瘤。
基础知识：关于血管脂肪瘤
血管脂肪瘤是一种良性肿瘤，一般缓慢生长，增大到一定程度，即停止生长，无破溃及转移，预后良好。上肢尤其是前臂和腰部最常见。单发或多发，常对称分布。皮损分为四型：结节状、斑块状、条索状和弥漫浸润状。质地较脂肪瘤略硬，有波动感，直径1～4cm，有疼痛或压痛。位于皮下位置不深的血管脂肪瘤可以透过皮肤看到隆起的蓝色包块，位置较深的血管脂肪瘤只表现为隆起的肿块。当瘤体增大，可产生压迫症状并引起功能障碍。
组织病理：瘤组织具有明显包膜，呈分叶状。切面为*色，边缘部分因血管成分而带红色。组织内除成熟脂肪细胞外，尚有增生毛细血管，自包膜处沿间隔结缔组织向中央生长，内皮细胞增生，管腔狭窄，有的仅可容1～2个红细胞或完全闭塞。腔内常有纤维素性透明血栓，为诊断的重要特征。间质内胶原纤维常呈均质化，淡染伊红色，无明显炎症反应。
思考：
◎十二指肠降部起始段由于解剖学特点，肿物的处理难度大，十二指肠镜较之胃镜加透明帽或许更有优势；
◎十二指肠血管脂肪瘤罕见，由于小血管与脂肪细胞交错排列，常规检查无法确诊，内镜手术迟发性出血风险高，常规止血夹效果不佳，需确实细致完成套扎。
病例三
◎患者男性，86岁，因“腹痛、恶心伴间断发热2月余”入我院重症医学科。
◎诊断：1.急性胆囊炎、胆瘘；2.不全肠梗阻；3.双侧肺炎；4.心功能不全；5.低蛋白血症；6.前列腺癌，肺内转移？7.2型糖尿病；8.3级高血压病（很高危）；9.脑梗死；10.右下肢静脉血栓形成；11.多浆膜腔积液（心包、腹腔及双侧胸腔）……
◎入院后，因患者基础疾病多，心肺功能差，胆系及肺部感染严重，反复出现发热，给予药物（赖氨匹林）及物理降温等治疗。
◎患者于年9月28日13:30开始排暗红色血便，至29日下午共约ml，先后输注红细胞5单位，29日傍晚行胃镜检查未见胃及十二指肠出血，遂行急诊肠镜。
急诊肠镜：可见活动性出血及血凝块，吸掉血水后可见结肠憩室出血。
于内镜下行止血治疗，予钛夹夹闭出血处后血止。
思考：
◎结肠憩室出血临床罕见，老年人多见，出血凶猛，常需紧急处理。肠镜检查时视野可能受干扰，需耐心细致翻看结肠皱襞，仔细辨别出血部位；
◎对于出血处创面较大，无大尺寸止血夹的情况下常规止血夹从两头向中间拉链式夹闭创面有利于止血。
总结：
◎消化道出血临床常见，随着内镜下诊疗操作的广泛开展，医源性消化道出血的几率增加，术后的药物治疗应得到重视；
◎正确认识病变性质是前提，提高内镜下止血操作水平是关键；
◎老年人需警惕肠道憩室出血；
◎药物辅助治疗必不可少，如PPI、生长抑素等。PPI在非静脉曲张出血中的应用广泛。生长抑素的使用，在肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血时作为首选药物之一，但其实也可用于急性非静脉曲张出血的治疗。年急性上消化道出血急诊诊治指南指出经验性联合用药组合为静脉使用生长抑素＋PPI[1]，突出了生长抑素在消化道出血治疗中的重要地位。生长抑素的作用机理在于能减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，期待在广泛的临床应用中得到进一步验证。
参考文献：
[1]周荣斌,林霖.《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》的阐释[J].中国全科医学,(33):-.
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