城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。大病保险试点以来，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了*府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。为加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底。参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付线，乙类门诊特定药品原则上首自付比例全省统一为20%。城乡居民医保统筹基金支付比例为80%（脱贫攻坚期内的农村参保贫困人口统筹基金支付比例为85%），职工医保统筹基金支付比例为85%左右，其他相关待遇仍按原规定执行。
医保统筹基金支付门诊特定药品费用数额计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。符合城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险和医疗救助等支付规定的费用，由大病保险、困难群众大病补充医疗保险和医疗救助按规定支付；符合职工医保大额医疗费补充保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险和医疗救助等支付规定的费用，由大额医疗费补充保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险和医疗救助按规定支付。
年4月开始，省市医保、新农合保险原则上实现全民覆盖，所以所有患有以下重大疾病在使用特定药品的时候，可以享受额外门诊报销待遇。享受门诊特定药品医保支付待遇的参保人员，住院治疗期间不重复享受门诊特定药品医保支付相关待遇。
目前风湿免疫病大致可以申请一以下特药的大病医保。诊断明确的难治性类风湿使用阿达木单抗、托法替布，难治性强直性脊柱炎使用阿达木单抗，肺间质纤维化病人使用吡非尼酮，肺动脉高压病人使用司来帕格、波生坦、马西滕坦。慢性肾脏病造成的贫血使用罗沙司他，慢性心衰使用沙库巴曲缬沙坦，慢性血栓栓塞性肺动脉高压（WHOFC）为II-III的患者和动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHOFC）为II-III患者的二线用药：利奥西呱。
特药大病报销没有固定申请时限，由病人和治疗医生根据病情需要到主管医保部门按程序办理，办理之后可以享受药物80%的报销，但是办理手续之前的用药不享受报销待遇。
附件1门诊特定药品名单编号药品分类药品名称剂型限定支付范围说明1乙麦格司他口服常释剂型限C型尼曼匹克病患者。2乙司来帕格口服常释剂型限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。3乙罗沙司他口服常释剂型限慢性肾脏病引起贫血的患者。4乙波生坦口服常释剂型32mg/片（分散片）限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者；mg/片限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。5乙利奥西呱口服常释剂型限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH，且（WHOFC）为II-III的患者；2.动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHOFC）为II-III患者的二线用药。6乙马昔腾坦口服常释剂型限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。7乙沙库巴曲缬沙坦口服常释剂型限慢性心力衰竭（NYHAII-IV级）患者，首次处方时应有射血分数降低的证据。8乙贝达喹啉口服常释剂型限耐多药结核患者。9乙德拉马尼口服常释剂型限耐多药结核患者。10乙艾尔巴韦格拉瑞韦口服常释剂型限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。11乙来迪派韦索磷布韦口服常释剂型限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。12乙索磷布韦维帕他韦口服常释剂型限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。13乙雷替曲塞注射剂限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者。14乙帕妥珠单抗注射剂限以下情况方可支付，且支付不超过12个月：1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。2.具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。15乙信迪利单抗注射剂限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。16乙阿来替尼口服常释剂型限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。17乙呋喹替尼口服常释剂型限转移性结直肠癌患者的三线治疗。18乙吡咯替尼口服常释剂型限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。19乙芦可替尼口服常释剂型限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患者。20乙奥拉帕利口服常释剂型限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。21乙托法替布口服常释剂型限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。22乙特立氟胺口服常释剂型限常规治疗无效的多发性硬化患者。23乙阿达木单抗注射剂限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。24乙奥马珠单抗注射剂限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介导确诊证据。25乙地塞米松玻璃体内植入剂限视网膜静脉阻塞（RVO）的*斑水肿患者，并应同时符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。药品费用+手术费用+血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）费用26乙阿柏西普眼内注射溶液限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性*斑变性（AMD）；2.糖尿病性*斑水肿（DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。药品费用+手术费用+血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）费用27乙地拉罗司口服常释剂型附件2调整限定支付范围门诊特定药品名单编号药品分类药品名称剂型限定支付范围1乙曲妥珠单抗注射剂限以下情况方可支付：1.HER2阳性的转移性乳腺癌；2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过12个月；3.HER2阳性的转移性胃癌患者。2乙拉帕替尼口服常释剂型限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉类、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。3乙伊马替尼口服常释剂型限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的患者；有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的儿童患者；难治的或复发的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病成人患者；胃肠间质瘤患者。4乙硼替佐米注射剂限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、医院血医院医师处方。5乙阿比特龙口服常释剂型限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌。6乙依维莫司口服常释剂型限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。7乙来那度胺口服常释剂型限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、医院血医院医师处方。8乙康柏西普眼用注射液限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性*斑变性（AMD）；2.糖尿病性*斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。9乙雷珠单抗注射剂限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性*斑变性（AMD）；2.糖尿病性*斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的*斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇