肿瘤位置和治疗*性
肿瘤位置是SABR风险评估的重要因素之一，周围型肺癌SABR后*性较低。对周围型病变而言，SABR的主要的*性风险包括胸壁*性和肋骨骨折。肺尖处病变由于位置特殊，具有特异的*性特征，一些研究认为，肺尖肿瘤SBRT后，臂丛神经根病变风险增加。
与周围型肺癌相比，SABR治疗中央型肺癌*性较大。一些早期的研究报道了在某些情况下SBRT治疗中央型肺癌具相当高（甚至致命）的*性，包括瘘管，支气管狭窄和大咯血，因此最初中央型肺癌被认为是高剂量SBRT的禁忌症。在一项II期研究中，70名不可手术的I期NSCLC患者接受60-66Gy/3F放疗，局控率为95％，2年总生存为54％。然而，与周围型肿瘤相比，中央型肺癌具有较高*性，2年无严重*性概率分别为54％和83％。中位随访17.5个月，6名（8.6％）出现治疗相关死亡。因此认为，此SABR方案不适合用于中央型肿瘤。国际肺癌研究协会辐射技术委员会（IASLC）规定距近端气道、纵隔器官和臂丛2cm内的肺部肿瘤为SABR的禁忌症，或“禁飞区”。Chang等报告中央型肺癌放疗增加了诸如气管、支气管、食管、肺动脉和脊髓等关键结构的辐射暴露风险，大分割放疗导致上述组织器官发生严重*副反应的可能，建议改良中央型肺癌SBRT剂量方案，优化计划设计和严控正常组织剂量体积限值。
随着定位技术的进步和分割模式的改进，SBRT治疗中央性肿瘤的*性随之下降。有些中心采用48Gy/4F的剂量分割方案治疗中央型肿瘤，通过谨慎勾画计划靶区来保护周围正常组织；此外，不用SBRT治疗位于支气管内的肿瘤。Davis等人对例中央型肺部肿瘤（48例Tl2NOMONSCLC和66例肺转移）进行回顾性分析，处方剂量16-60Gy（中位数48Gy）/1-5F。未发现3+级（急性或晚期）*性，T1、T2肿瘤患者的2年OS分别为79％和32％，转移瘤患者为49％。其他机构也发表了他们治疗中央型肿瘤的结果。我们仍在等待RTOG试验的I/11期研究（NCT）的结果，以确定中央型肿瘤的最佳剂量。
无病理的结节
对于组织学上未证实的结节，应在SBRT前尽可能获得病理结果。然而，部分患者活检风险高，或虽经活检未能获取明确恶性的病理。目前，已经出现多种算法来评估孤立病变为恶性肿瘤的概率，这不仅包括病变的影像学特征，还需考虑患者特征，如年龄，吸烟史和癌症病史等。目前，除外极少数无法病理确诊的情况下，在治疗前对所有患者进行肺部肿物活检。
淋巴结分期
淋巴结转移是NSCLC的重要预后因素。CT和PET/CT相结合提高了阳性淋巴结的诊断率。对于拟行SBRT的早期不可手术的NSCLC，纵隔淋巴结最大径≤1cm且没有氟脱氧葡萄糖（FDG）摄取增加被认为是淋巴结阴性。然而和侵入性诊断相比，PET/CT对于淋巴结分期并不准确。ACOSOG的一项前瞻性多中心研究对PET/CT在肺癌诊断中的作用进行评估（58）。对于N1和N2/N3淋巴结诊断，PET比CT更敏感（分别为42％对13％和58％对32％），PET对阳性纵隔淋巴结的阴性预测值为87％。名患者中有19名（6.6％）初诊为远处转移，但随后被证实为良性。作者由此得出结论，不应依赖PET作为评估纵膈淋巴结分期的唯一手段，应通过纵隔镜检查来证实阳性淋巴结。尽管纵隔镜检查是诊断金标准，但超声支气管镜（EBUS）引导下活检也经常被用于淋巴结分期。
大肿瘤
SBRT治疗较大肿瘤的研究较少。Verma等人报道了92例肿瘤直径在5-7.5cm的NSCLC患者的SBRT结果，2年LC，DFS和OS分别为73％，53％和46％，不如较小肿瘤SBRT治疗后的生存率。RICCO等对例接受SBRT的肺转移患者的分析证实病变面积与疗效负相关。来自德国放射肿瘤学会（DEGRO）的一项调查显示，对于SBRT，肺部肿瘤最大径应限制在4-5cm，并且通过增加分割次数，来降低SBRT治疗较大肿瘤导致的*性。
多原发癌
同时发生的多发原发性肺癌发病率为8％，对于这部分患者，进行SBRT需考虑患者内科并发症及多个靶区的照射的体积。治疗后局部控制理想，治疗*性与风险器官（OAR）照射剂量相关。
实施SBRT需考虑患者因素
在使用SBRT治疗NSCLC前，须考虑患者的年龄及并发症。一些研究发现，高龄与治疗*性相关。Hayash等人发现≥80岁的患者具有类似以往SBRT的疗效，但2级*性发生率更高（63）。SBRT适用于有明确COPD病史、用力呼气量（FEV）不足或肺部对一氧化碳（DLCO）的扩散能力差以及无法手术的患者。Guckenberger等人发现与治疗前肺功能基线相比，SBRT治疗后24个月内FEV1或DLCO下降小于10％，且没有临床症状。但Uek发现活动性间质性肺病是SBRT治疗后发生5级*性的重要影响因素。然而，对于不适合其他治疗的ILD患者，SBRT仍然值得考虑。
同期治疗和辅助治疗
目前没有任何肿瘤学会推荐SBRT时，行同步或辅助化疗。Verma等人观察SBRT联合化疗治疗较大肿瘤（＞5cm）人群疗效，发现接受化疗患者OS反而较差（23个月对30个月，p=.）（59）。Iyengar等人进行的一项小型II期临床试验中，对24例接受含铂化疗后进展、转移瘤数目小于6个的患者，行SBRT联合厄洛替尼治疗。结果发现SBRT与厄洛替尼联合治疗耐受性良好，中位PFS和OS分别为14.7个月和20.4个月。
ArjunPennaphur.LungSBRT.in:DwightE.HeronMDMBAFACROFACR(Editor),StereotacticRadiosurgeryandStereotacticBodyRadiationTherapy(SBRT),DemosMedicalpublishingInc，NewYork,,pp-.
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