70岁男性肺部出现空洞，反复胸部感染6个月……
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。病史
患者男，70岁。曾有54年烟龄，是一位退休的办公室职员。反复胸部感染6个月。起初咳嗽有痰，后来为干咳。患者诉：劳力性呼吸困难，全身疲乏，食欲下降，六个月内体重减轻约5公斤。无咯血，盗汗或发热。患者有缺血性心脏病，12年前行冠状动脉搭桥术，慢性阻塞性气道疾病，高血压和高胆固醇血症。患者2岁时，其母亲死于结核病。治疗药物包括吸入皮质类固醇，长效吸入型抗胆碱能药物，小剂量阿司匹林，ACE抑制剂和他汀类药物。体格检查
经检查，脉率70bpm，并且正常。无发热，在室内空气下氧饱和度为97％。很早便出现杵状指。心血管检查发现有收缩期杂音。呼吸检查显示双侧进气量减少，但无爆裂或喘息音。腹部检查无异常实验室检查
?除嗜酸性粒细胞为0.6×/L（0.0-0.4×/L）外，全血细胞计数正常。?红细胞沉降率（ESR）为88mm/h（1-22mm/h），C反应蛋白（CRP）为60mg/L（0-10mg/L）。?尿素氮，肌酐，电解质和肝功能检查正常。基于胸部X线片（图1）和计算机断层扫描（CT）（图2和3），做了进一步的实验室检查，并进行了支气管镜检查：?血清IgEng/ml?烟曲霉（m3）抗体12.1ng/ml（阳性）?抗曲霉IgGng/ml（阳性）?抗核抗体（阴性）?抗中性粒细胞胞浆抗体（阴性）?半乳甘露聚糖0.2ng/ml（阳性0.5ng/ml）?Ziel-Nielson染色抗酸杆菌阴性?支气管镜检查未发现支气管内病变的证据?支气管肺泡灌洗显示革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌?经支气管镜活检：无恶性细胞，无非特异性炎症改变图1PA胸片显示左肺尖空洞。图2仰卧位CT扫描。图3俯卧位CT扫描。结合以上检测，最可能的诊断是什么？A.曲霉菌B.结核C.恶性肿瘤D.结节病E.肺炎克雷伯菌正确答案：曲霉菌曲霉广泛分布与自然界中，存在于有机质坏死物、发霉谷物、饲料、水、土壤、衣服和家具中。常通过吸入空气中的孢子而感染。在37°C时，生长最佳，直径2至3μm的小孢子容易被吸入并沉积在肺部深处。可能会导致多种临床症状，尽管最为明显的肺部疾病。引起肺部曲霉感染的最常见的是烟曲霉，少数为*曲霉。曲霉为条件致病菌，有肺部基础疾病或免疫功能低下的患者吸入会导致多种疾病。曲霉菌最先常在肺部空洞内生长，肺部存在空洞是最常见的诱发因素。在大多数情况下，病变保持稳定。约有10％的曲霉菌不经治疗会减轻或自然消退。少见曲菌球增大。大多数患者无症状，有时长达数年，仅会偶然发现。患者可出现咯血，有时很严重。可能表现为慢性咳嗽或呼吸困难。在放射学上，曲菌球在上叶明显，腔内肿块活动，周围有空气新月征。曲菌球的位置随患者位置的改动而变化。痰培养可能显示存在曲霉菌，但50％的病例培养阴性。几乎在所有的病例中，曲霉菌血清IgG抗体均为阳性；但是，在非烟曲霉所致的曲菌球患者或接受皮质类固醇激素治疗的患者中，可能出现假阴性。对于无症状患者，无需任何治疗。没有一致的证据表明曲霉菌对两性霉素B或伏立康唑等抗真菌药有反应。可以使用空腔内或支气管内抗真菌药物治疗，但这通常适用于严重咯血的患者。曲霉菌的外科治疗与相对较高的病死率有关，病死率在7％~23％。术后也有相当大的发病率，如出血、胸膜疾病、支气管胸膜瘘、脓胸和呼吸衰竭。进一步检测：
患者随后呼吸急促，并出现咳嗽，咳绿色痰。无发热，呼吸检查左上叶有爆裂音。1.实验室检测?白细胞计数12.5x/L（4-11x/L）?中性粒细胞9.3x/L（2.0-7.5x/L）?嗜酸性粒细胞0.2x/L（0.0-0.4x/L）2.室内空气中的动脉血气分析?PO2：10.61kPa（79.8mmHg）?PCO2：3.86kPa（29mmHg）?pH：7.49?HCO3：23.7mmol/L3.肺功能检查?FEV％预计值?FVC80％预计值?FEV1/FVC53％?TLC84％预计值?RV98％预计值?DLco33％预计值结合以上，什么是最可能的诊断？A.曲霉菌伴细菌感染B.恶性肿瘤C.慢性坏死性曲霉病D.侵袭性肺曲霉菌E.A和C正确答案：E慢性坏死性曲霉病（CNA）是由于曲霉菌侵袭而导致的肺缓慢的破坏过程。其特征为肺组织的局部浸润。不需要预先存在空洞，尽管真菌球空洞可能是真菌破坏的次要表现。它与侵袭性曲霉病的不同之处还在于，CNA是一个长期过程，需要数月至数年才能缓慢发展，并且没有浸润血管或散播至其他器官。CNA普遍影响中老年患者和有基础肺部疾病的患者（慢性阻塞性肺疾病、非活动性结核、曾行肺切除术、放疗、囊性纤维化、肺梗塞）。轻度免疫抑制患者也会受其影响，如糖尿病、结缔组织疾病（类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等）、营养不良以及使用低剂量皮质类固醇。临床特征包括发热、咳嗽、咳痰及1~6个月的体重减轻。胸部X线片通常显示上叶或下叶背段浸润。近一半的病例可观察到真菌球。邻近胸膜增厚是一种典型表现，可能是局部浸润的早期指征。CAN的临床诊断可使用以下标准：?临床及影像学表现与诊断一致?痰液、支气管镜样本培养分离曲霉菌?排除其他表现类似的疾病，例如活动性肺结核，非典型分枝杆菌感染，慢性组织胞浆菌病或球孢子菌病用抗真菌药如静脉用两性霉素B进行治疗。但是，伏立康唑已成为一种有效的替代药物。手术切除通常用于局灶性病变和肺功能储备良好的年轻患者。鉴别
侵袭性肺曲霉菌病（IPA）是一种严重且危及生命的疾病，影响长期严重中性粒细胞减少的患者。最常见于造血干细胞或实体器官移植的患者。肺部疾病是最常见的表现。早期诊断困难。支气管肺泡灌洗（BAL）培养在局灶性肺部病变中的敏感性为50％。明确诊断通常需侵入性操作，但是在中性粒细胞减少症患者的痰液或BAL中分离曲霉菌可高度预测侵袭性疾病。在中性粒细胞减少和接受造血干细胞移植的患者中，其早期IPA在胸部CT上最常表现是单发或多发结节，并且胸部X线片表现可能不明显。结合以下各项可诊断为“可能的侵袭性曲霉菌病”，因此无需进行侵入性操作检测。?易感宿主因素?临床和影像学表现一致?连续两次血清半乳甘露聚糖试验阳性尽管可以使用手术清除坏死和感染组织，但治疗主要是使用合适的抗真菌剂。也适用于心包感染、脓胸、胸壁浸润和持续咯血。手术切除空洞用于单发肺部病变、反复咯血或重叠细菌感染的患者。伏立康唑是主要的治疗方法。推荐剂量为首日静脉滴注6mg/kg，每日两次，随后静脉滴注4mg/kg，每日两次，稳定后改为mg，口服，每日两次。伏立康唑和棘白菌素类联用可用于补救疗法。建议继续进行抗真菌治疗，直至感染症状和体征以及影像学证据消失至少2周为止。编译整理自：CavitatingLungLesionandRecurrentChestInfections-thoracic预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇