肺栓塞是除心肌梗死和脑卒中外第三位的心血管死亡原因。既往认为肺栓塞是少见病，是对肺栓塞认识的一个巨大误区。肺栓塞是常见病、多发病，老年病，且起病隐匿，重症患者死亡率超过50%，已经发生休克的患者，时间就是生命，及时确诊，早期干预，才能挽救生命。
本期邀请医院大心血管内科副主任医师陈发东、呼吸与危重症医学科主治医师闻思婉和大家谈谈肺栓塞。
陈发东，医院心血管内科副主任医师。第五届cccp肺血管病学组委员；第一届chrs左心耳封堵学组委员；亚太结构青年俱乐部银晶会员；上海市医学会心血管病分会肺循环学组委员；上海市医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员；长三角心血管联盟心源性脑卒中防治专业委员会常委；中国人体健康促进会结构性心脏病学组常委卫生部先心病介入基地培训导师；watchman左心耳封堵术全球带教术者专注于结构性心脏病和肺循环疾病（肺栓塞、肺动脉高压）的临床和介入诊疗，擅长成人结构性心脏病、瓣膜病、房颤卒中预防、肺血管病的介入治疗，在重症右心衰竭和重症肺栓塞患者救治上有着丰富的临床经验。
闻思婉，医院呼吸与危重症医学科主治医师。上海市医学会呼吸病学分会肺血管病学组成员。多年从事肺栓塞的临床及基础研究，擅长肺血管相关疾病的诊治。
一、什么是肺栓塞？
肺栓塞就是栓子脱落至肺血管，或者原位栓子形成于肺血管，肺血管狭窄或者阻塞后引起的一组临床综合征。栓子可以是脂肪组织、肿瘤组织、菌栓和血栓等，90%的栓子是血液凝结成的血栓。肺脏既是气体交换的器官，也是滤过器官和免疫器官，栓塞堵塞肺血管后，肺血管阻力增加，气体交换障碍，心脏排血降低，严重导致心脏停搏和猝死。
二、肺栓塞有哪些危险因素？
骨科或普外科大手术，肿瘤，外伤制动，卧床或久坐（长途飞行，不良生活方式），下肢静脉曲张，肥胖，风湿免疫疾病尤其是康心磷脂抗体综合征，肾病综合征，中心静脉置管，口服避孕药，妊娠，遗传性易栓症等。
三、肺栓塞有哪些临床表现？
肺栓塞无特异性临床症状，主要为劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥或晕厥前兆、咳血，也可以表现为心悸、心慌、头晕、乏力等，起病急则可表现为突发晕厥，起病缓慢的则劳力性呼吸困难最常见。院外发生的都起病缓慢，症状不典型，且逐渐加重，院内发生特别是外科手术后，则起病急，症状严重。既往身体健康，不明原因的呼吸困难，除了常规心肺疾病外，肺栓塞必须要考虑，以免延误诊断。
四、肺栓塞如何诊断？
出现不明原因的呼吸困难或晕厥，或者外科术后出现突发性的呼吸困难或晕厥，患者呼吸困难、胸闷，但查体确发现肺部听诊无明显阳性体征（症状与体征不相符），需要高度怀疑肺栓塞可能。血气分析可发现血氧减低，心电图可见窦性心动过速、不完全右束支传导阻滞、sⅰtⅲqⅲ，d-d二聚体升高，下肢血管超声发现下肢静脉血栓，心脏超声心动图可见右心增大，均可提示肺栓塞诊断，肺动脉增强ct可确诊。对于血流动力学不稳定的患者，无法搬运行肺动脉增强ct检查的，应暂缓检查，高度怀疑为肺栓塞的，立即启动再灌注治疗，避免延误治疗。另外肺栓塞背后隐藏的病因筛查也非常重要，不少恶性肿瘤患者是以肺栓塞为首发表现，
五、肺栓塞如何治疗？
肺栓塞明确诊断后，轻症仅需要抗凝治疗，门诊随访。重症的则需要积极静脉溶栓，导管介入碎栓、取栓，介入溶栓，经皮肺动脉球囊成形术等治疗手段。及其危重的需要体外肺膜氧合（ecmo）支持下采取合适的治疗手段，必须住院观察，稳定后出院门诊随访。因病情差异大，治疗手段选择、住院时间差异也比较大。有经验的中心治疗手段多样化，经验丰富，患者临床结局也会有明显不同。
六、肺栓塞如何随访评估？
肺栓塞抗凝时程，抗凝药物选择均，传统抗凝药华法林抗凝达标，新型口服抗凝药的疗效监测，均需要很强的专业知识。充分有效的抗凝是预防复发的关键，也是预防慢性血栓栓塞性肺动脉高压（cteph）的关键。约1/3的患者会出现肺栓塞后综合征，常规生化检查、超声心动图、肺动脉增强ct可能均无异常发现，但患者存在活动耐力降低和呼吸困难，这些患者既往容易被忽视。心肺运动试验（cpet）是评估此类患者很重要的手段，治疗决策也是因人而异。肺栓塞专业中心、专科门诊随访，团队合作评估是精细化管理的保证。
七、肺栓塞如何预防？
改变不良生活方式：如久坐、减肥、戒烟，避免长期服用避孕药，长途旅行可定时活动下肢，下肢静脉曲张穿戴弹力袜预防，骨折术后或普外科术后需要药物预防下肢深静脉血栓形成，高危人群定期检查下肢血栓超声，d-d二聚体等。特别是出现不明原因的呼吸困难，需要及时想到肺栓塞可能。确诊肺栓塞后抗凝治疗不能三天打鱼、两天晒网，不能随意中断治疗，需要定期随访，才能预防血栓复发，或者血栓转为慢性而不能根治。
八、肺栓塞患者可以做哪些运动？
患者诊断为肺栓塞后经常会问，什么时候开始运动比较安全、做哪种运动比较安全、运动后可能会出现什么症状等问题。对于肺栓塞患者能否恢复运动，答案几乎是肯定的。但是根据每个人的病情严重程度不同，对于什么时候开始运动比较安全没有统一的答案，需要医生根据患者实际情况，给出正确的建议。如果你最近刚刚诊断为肺栓塞，开始运动时你可能会有气短、胸痛、头晕等症状，但是这些症状会逐渐减轻、甚至消失，且运动更加有助于改善症状。肺栓塞患者可以进行慢走、游泳等运动，但运动时需适可而止，避免运动过度。
步行：如果你是初次运动、或者你曾经有运动基础但是想先进行简单的恢复训练，步行运动是你的首要选择。研究表明，溶栓术后尽早开始步行运动，有助于加速病情恢复。刚开始运动时，建议你可以进行初级步行运动。首先，选择一条家附近比较平坦的路线，并确保沿途有足够的休息点（如选择附近的公园、购物中心）。下面是初级步行运动方案：
每次慢走前需热身5分钟；
第1周：以自己舒适的速度步行5分钟，每天3-4次；
第2周：步行10分钟，每天3次；
第3周：步行15分钟，每天2次；
第4周：步行30分钟，每天1次；
最终的目标：每次步行30-45分钟，每周5-7次。
脚踝运动：肺栓塞的栓子主要来源是下肢深静脉血栓，运动脚踝可促进下肢血液循环，降低肺栓塞的发生风险。运动方法很简单：坐在椅子上，抬起一只脚，伸直膝盖，绷直脚背，将脚趾指向前方，保持5秒钟，放松脚踝5秒钟。继续保持膝盖伸直，弯曲脚踝将脚趾指向身体，保持5秒钟，放松脚踝5秒钟。以上动作左右脚各重复10次。
脚尖站立：通过脚尖站立运动可以拉伸小腿和脚踝肌肉，有助于预防肺栓塞。运动方法很简单：双脚站立与肩同宽，双手抓住固定的椅背寻找适当支撑，先缓慢吸气，然后缓慢呼气的同时缓慢踮起脚尖尽可能向上抬高身体，保持5秒钟，再缓慢下降至初始位置，放松10秒钟。以上动作重复10次。如果觉得动作简单，还可以升级动作为：取消中间休息10秒钟，踮脚尖连续10次后休息20秒，重复2次即可。
游泳：游泳等水上运动可以降低再次发生肺栓塞的风险、并改善现有的症状。游泳是一种耐力运动，运动时可以长时间增加心率和呼吸频率。刚开始游泳时，可以选择一段较短的距离（比如横跨泳池），每次休息20秒钟。来回重复2次。
此外，你还可以进行力量训练。但是在开始力量训练之前，需要咨询专业的运动康复专家，制定合适的力量训练计划。
资料：医院陈发东、闻思婉
编辑：叶嘉诚
上观号作者：上海普陀