案件总结：以美容为目的的脂肪注射移植手术，进行充分、全面的沟通是前提，手术的安全性、有效性则是基础。
所以，充分的术前准备，规范标准的脂肪组织提取、提纯，根据移植受区的解剖特征将自体脂肪精确移植到受区，移植后的护理注意，以及术后初期减少手术部位的活动，在术后一周、1月、3月、6月和1年的必要复查和随访，均是为便于及时了解术后恢复情况和预防并发症的发生。对于乳房部位的脂肪注射移植则需采取多点、少量的注射方式，避免注入乳腺，故注射的层次为胸大肌下、胸大肌内、乳腺下和皮下组织。
原告年7月9日因“生育后乳房萎缩伴双侧大腿脂肪堆积3年余”医院，要求通过手术方式改善。入院后经术前检查及术前准备，风险及可能意外告知签字后，于当日行“大腿脂肪抽吸术、自体脂肪丰胸术”。术中将双侧大腿抽吸出的部分脂肪经浓缩处理后，在乳房皮下和乳腺后、胸大肌下均匀注入纯化后脂肪。患者无特殊不适，换药无明显异常于术后次日出院。术后8个月，原告因“双乳肿块、疼痛”医院就诊，于年8月23日行“左右皮下乳腺切除术”。
原告申请进行医疗损害鉴定，本院委托上海迪安司法医院、医院对原告的医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小进行鉴定。
年2月28日，上海迪安司法鉴定所出具司法鉴定意见书，结论为：医院对被鉴定人的医疗行为存在过错，与被鉴定人双乳皮下腺体切除的损害后果之间存在一定因果关系，建议医疗过错在损害后果中的原因力大小为同等原因；医院的过错与被鉴定人的损害后果无因果关系。为此，原告垫付鉴定费14,元。
医院的医疗过程，分析如下：
1、对医院医疗行为的评价以美容为目的的脂肪注射移植手术，进行充分、全面的沟通是前提，手术的安全性、有效性则是基础。
所以，充分的术前准备，规范标准的脂肪组织提取、提纯，根据移植受区的解剖特征将自体脂肪精确移植到受区，移植后的护理注意，以及术后初期减少手术部位的活动，在术后一周、1月、3月、6月和1年的必要复查和随访，均是为便于及时了解术后恢复情况和预防并发症的发生。对于乳房部位的脂肪注射移植则需采取多点、少量的注射方式，避免注入乳腺，故注射的层次为胸大肌下、胸大肌内、乳腺下和皮下组织。被鉴定人于年7月9日入院，在进行了相应检查（含乳腺彩超）和术前谈话后，当天行“大腿脂肪抽吸术、自体脂肪丰胸术”，手术记录“在乳房皮下和乳腺后、胸大肌下注入纯化后脂肪，左侧ml，右侧ml”，手术顺利，第二天未见异常即出院。
术后近8个月，被鉴定人自觉双乳疼痛和肿物医院就诊检查诊断为“双乳肿块”，并于年8月23日行双侧“皮下乳腺切除术”，术中见腺体多发质硬肿块，边界欠清，布满整个乳腺组织，胸大肌外侧处及前锯肌内多处肉芽组织及炎症反应，肌肉内多发质硬结节；手术标本病理诊断为左、右乳皮下腺体变性坏死结节伴慢性炎症及异物巨细胞反应。
对医院手术所见和病理切片的读片结果，证明被鉴定人的乳房皮下和乳腺后、胸大肌下注入的纯化后脂肪，是造成目前被鉴定人乳腺腺体内多发质硬肿块和胸大肌及前锯肌肌内多发质硬肿块的原因。
鉴于医方上述诊疗行为和患方双乳肿块的成因，医院存在过错。
2、对医院医疗行为评价由于自体脂肪丰胸术的特点，手术后并发症的预防是关键，特别是对于晚期并发症要有足够的认识，而目前常见的晚期并发症主要有局部囊肿、结节或钙化和局部感染液化，一旦发生，则要进行积极有效的治疗。
被鉴定人因双乳疼痛和肿块于年8月21日入院治疗，查体双乳僵硬，颗粒感明显遍及整个乳房；左乳乳头乳晕区可扪及一直径约3.0×1.0cm肿块，右乳乳头乳晕区可扪及一直径约2.0×1.0cm肿块，均质地硬，活动度欠佳，MR诊断双乳脂肪植入术后改变，植入物位于双乳皮下、乳后间隙及腺体、肌肉，部分植入脂肪坏死伴周围多发炎症改变，双侧腋下、双侧内乳区多发淋巴结肿大，符合“双乳皮下腺体切除术”的手术指征，术后被鉴定人症状消失，疼痛缓解。医院提供的病历，其对手术名称分别描述为“假体取出术”和“符合假体植入术后”，前后不一致，与病理诊断结果不相符，属病历书写不规范，该过错与患方损害后果无因果关系。
3、因果关系及原因力大小分析由于医院在上述医疗行为中存在的过错，是被鉴定人乳腺体内多发质硬肿块和胸大肌及前锯肌肌内多发质硬肿块、乳腺组织变性坏死结节的成因，导致被鉴定人双乳皮下腺体切除的损害后果，鉴于结节钙化属于自体脂肪移植的晚期并发症且医疗美容手术本身存在一定风险，故建议医疗过错在损害后果中的原因力大小为同等原因。
经原告申请，本院委托上海迪安司法鉴定所对原告的伤残程度进行鉴定，对误工期、护理期、营养期进行评定。年3月30日，上海迪安司法鉴定所出具司法鉴定意见书，结论为：1、被鉴定人葛密双侧乳房大部分缺失的致残程度评定为七级。2、建议予以误工期60日，护理期15日，营养期30日为宜。为此，原告垫付鉴定费1,元。
原告要求上海迪安司法鉴定所对部分问题进行书面答复，本院经审查后发函，要求上海迪安司法鉴定所对：
1、原告肺部出现的微小实性结节是否是脂肪注入？是否与医院的手术操作不当有关？
2、若有关是否影响对被告医院的责任认定？是否影响对原告伤残和“三期”的认定？进行答复。
年7月14日，上海迪安司法鉴定所出具《关于对葛密肺部结节的说明》，就有关问题答复如下：
一、根据鉴定所依据的有关病历资料，葛密没有自体脂肪隆胸术将脂肪直接注入肺部的临床表现和指征：若空气、异物直接注入肺部，会出现气胸、血胸和呼吸困难等症状，本案原告术后生命体征平稳出院，可排除自体脂肪隆胸术将脂肪直接注入肺部。
二、根据鉴定所依据的影像学资料，葛密肺部为微小实性结节，密度较高，也不符合自体脂肪隆胸术将脂肪直接注入肺部的影像学表现和特征。
三、从人体解剖学角度来看，女性胸前区从表皮到胸腔的解剖结构依次为皮肤-乳腺-肌肉-肋骨和肋间肌-壁胸膜-胸膜腔-脏胸膜-肺，肺与乳房之间存在多种屏障，结合自体脂肪隆胸术的进针方法，直接将脂肪注入肺部的依据不足。
综上，根据现有资料，葛密肺部结节与医院医疗行为存在因果关系的依据不足。
本院认为，患者葛密至被告医院、医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行*法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由相关机构予以鉴定。
本案的医疗争议经上海迪安司法鉴定所鉴定，结论为：医院对葛密的医疗行为存在过错，与被鉴定人双乳皮下腺体切除的损害后果之间存在一定因果关系，建议医疗过错在损害后果中的原因力大小为同等原因；医院的过错与葛密的损害后果无因果关系。
综合考虑被告医院的责任程度和本案的实际情况，确认被告医院对原告的合理损失承担50％的赔偿责任。
最后，被告医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告葛密,.15元；
案号：()沪民初号