主动脉壁间血肿IMH血肿内强化 [复制链接]

关于IMH血肿内对比剂的填充有表述为：血肿内的强化、血池、溃疡样变等，这些表达从影像上如何界定，界定的临床意义是什么，本次通过病例和文献浅谈自己的观点。

溃疡样变是特指：在主动脉壁间血肿背景下，由于主动脉内膜破口的存在（基底部大于2mm），增强后显示为主动脉管腔向血肿内局限性突出，类似溃疡的龛影形状，但是龛影的外缘不超过血管轮廓。

穿通性溃疡（PAU）：往往发生在明显的动脉粥样硬化基础上血管腔向外的局限性突出，这种龛影突出于血管轮廓之外，局部常伴有附壁血栓形成。

这是IMH患者的不同检查时间的图像，左边是发病当时CTA，提示IMH合并溃疡样变，右边是血肿发生后3个月的随诊图像，血肿明显吸收，溃疡样变进展增大，从红色箭头标示的位置可以看到血管的外轮廓还在。单看随诊图像可能会诊断为溃疡；不管这种病变产生原因如何，临床处理策略并没有原则性的不同。溃疡样变是IMH进展的独立影响因素。

血肿内强化或血池：从产生的原因来说大多与溃疡样变类似，小破口的出现是对比剂进入血肿内的途径，与溃疡样变的界定是从影像上看不到小破口或者交通口小于2mm。

影像上IMH血池形态特点不外乎这几种情况：

1、血肿内的强化灶比较孤立，与主动脉腔和分支血管（比如肋间动脉、腰动脉等）均不相通；

2、与主动脉腔和分支血管均相通；

3、与主动脉腔不通（或者看不见而已），与分支血管相通；

4、与主动脉腔相通与分支不相通。

2、3两种情况与分支血管沟通文献认为是IMH导致分支血管于开口部位的撕裂所致的假性动脉瘤。第1、4两种情况是由于内膜破口所致血液自主动脉腔进入血肿内。

Case1

第一种情况大多随诊时吸收消失。

Case2

第二种情况大多数随着血肿吸收，分支血管在血肿内的部分会重塑恢复正常形态；也有一部分保持不变，增大的相对少见。

Case3

第三种情况与分支相通预后和第二种情况类似。

Case4

第四种情况预后与位置有关，如果发生在弓部由于血流方向及速度的改变更容易进展，或增大或进展为经典的主动脉夹层；而发生在腹主动脉预后相对好一些。

Case5

对于主动脉壁间血肿中这些微小破口的预后没有绝对的安全，这一例降主动脉有非常细小的破口，三个月随诊血肿吸收但是局部管腔明显向外突出形成假性动脉瘤。

IMH的预后难以预测，对于StanfordA型IMH建议急诊手术，StanfordB型IMH急性期在没有破裂、较大破口的情况下可以随诊，鉴于预后的不确定性，在控制血压心率等基础治疗的基础上要密切定期随诊，终身随访是非常必要的。