一、患者信息及影像
患者：女性，58岁
主诉：体检发现右肺下叶占位病变一周。
现病史：患者一周前常规体检，肺部CT提示右肺下叶占位性病变，为求手术治疗入我院。患者病来无发热盗汗，无咳嗽咳痰，无胸闷气短，无胸痛，饮食睡眠可，二便正常，体重未见明显减轻。
既往史：否认高血压，冠心病，糖尿病病史。
实验室检查：
WBC:5.55×/L；NSE:37.80ng/ml(正常值:0-16.3ng/ml)；CEA:1.88ng/ml(正常值:0.00-4.30ng/ml)，CA：2.56U/ml(正常值:0.00-35.00ng/ml)。
超声：
1.心内结构及血流未见异常；2.静息态下左心室整体收缩功能正常。
CT/MRI扫描：
检查设备为ＧＥDiscover，HDCT宝石能谱CT，患者采取仰卧位，扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下（包括双侧肾上腺），常规扫描层厚7mm、层间隔5mm，kV，～mA，矩阵×；行1mm薄层后处理重建。病灶行增强扫描：肘静脉3ml/s流率，高压注射器团注非离子碘对比剂80ml，注射后30s、90s分别行双期增强扫描。观察图像：肺窗窗宽HU，窗位-—-HU；纵隔窗宽～HU，窗位38～40HU。详见图像1-7。
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：AB
该病例在肺窗CT图像上，不难发现右肺下叶内一个单发病灶，呈边缘光滑和浅分叶状改变；虽然边缘欠光整，没有发现明显的毛刺征，但在纵隔窗上可见病灶边缘似有血管影,因此C、D答案可以排除。故A、B均可用于描述病变。如图1-4。
问题2：该病例在CT平扫基础上，再行下列哪项检查和技术更能提供定位、定性诊断信息（单选）
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A.胸部CT引导下穿刺活检术
B.胸部DSA检查
C.胸部MRI平扫
D.胸部CT增强加后处理重建
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问题二解读
答案：D
DSA检查可以更直观的了解肿块的血供情况，活检可进行病理定性诊断，但是考虑其有创性，所以该患者在行CT平扫后，宜直接进行增强扫描：自肘静脉以3ml/s流率，经高压注射器团注非离子碘对比剂80ml，于注射后30s、90s分别行双期增强扫描；然后在工作站利用相应的软件技术行冠、矢状位图像重组后处理，可以更好地显示病灶与周围的关系（图3-7）。
在CT增强图像上，可见肺内病灶均匀强化，动脉期CT值58HU，静脉期CT值73HU；病灶边缘多发强化血管影（箭头），并与右肺下叶静脉关系密切。故从提供病灶内血供情况及与周围结构关系等信息来说，还是D项为最佳答案，并有助于该病灶的定位与定性诊断。
问题3：根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
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A.炎性假瘤
B.硬化性血管瘤
C.周围型肺癌
D.结核球
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问题三解读
答案：B
手术所见：
右肺下叶外后基底段肺实质内可见一椭圆形病灶，直径约5.0cm，无胸膜受累，无叶间及肺门淋巴结肿大，呈暗红色实性肿块，质硬；叶间裂分化良好，打开纵膈胸膜，游离出右肺下静脉，远端丝线结扎，近端用血管闭合器闭合。打开叶间裂，游离出右下肺动脉，近心端应用丝线结扎及血管夹处理，远端结扎后切段。解剖出右肺下动脉，近心端结扎，尖刀切段，移除病灶。
病理所见：
右肺下叶类圆形肿物，切面暗红，质地较韧；镜下可见局部不规则血管腔结构，血管壁薄厚不均，管腔内充满血细胞，局部见纤维硬化伴玻璃样变性。（如图1-5）。免疫组化结果：A:Ki-67(1%)P53(弱+)TTF-1(+)B1:Actin(SM)(-)CD34(+)CK(PAN)(+)Ki-67(1%)SPA(-)SPB(-)TTF-1(+)Vimentin(+)（如图9-10）。
病理诊断：
“硬化性血管瘤伴局部肺泡上皮重度异型增生”。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索
CT平扫可见右肺下叶外后基底段类圆形软组织密度病灶，大小约3.84cm×2.96cm，边界清晰，边缘见浅分叶，其内密度均匀，CT值42HU；CT增强后，肺内病灶均呈均匀性中度强化，动脉期CT值58HU，静脉期CT值73HU，病灶边缘多发小血管影，与右肺下静脉关系紧密，可见“血管包绕”征象，提示该占位病变的血供较为丰富，良性征象较明显。
2本病例的读片思路
（１）发现病变与认证：
本病例CT扫描发现肺内病变较为容易，CT增强扫描十分必要，有助于判定病灶的血液供应情况以及与周围组织的关系。本病例基本征象为类圆形、边缘清晰、密度均匀、浅分叶和中度以上均匀强化占位性病灶。
（２）定位诊断：
定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，右下肺病灶位于肺实质内，其来源可能为肺泡细胞、支气管黏膜细胞等。
（３）定性诊断：
本病例特点为临床上58岁女性，无任何肺部相应症状及体征，在体检时偶尔发现，从影像表现来看良性病变征象较多，但是患者年龄较大，所以也不能完全排除不典型恶性病变的可能性。按良性病变来看有可能是炎性假瘤、结核球等都有可能。因此，本病例术前正确诊断有一定难度。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点
本病例的特点为老年女性患者，无肺部相关临床症状。CT上可见右肺下叶病灶，表现为边缘光滑的类圆形致密肿块影，周边伴有浅分叶，增强后病灶均呈持续中度强化，CT值增加了31HU，提示病灶内部的血供十分丰富。从临床变现结合影像征象发现病变良性的征象较多，首先，边缘清晰没看到明显的毛刺征象，无胸膜牵拉征，第二，增强后病灶周边多发血管影，可见血管包绕征象，并且与肺下静脉关系密切，所以来源血管的可能大。因此综合分析也应想到肺硬化性血管瘤的可能性。
2鉴别诊断
（1）肺结核球：临床上以中青年多见；CT上好发于两肺上叶尖后段与下叶背段，呈类圆形或不规则结节或肿块，病灶内密度均匀或不均匀，可见不同形状钙化（20%以上）或小空洞影（25%），多见“卫星灶”（50%~83.3%），引流支气管（30%）；增强后病灶无强化或呈边缘薄环形强化（如图9-12）。
（2）肺炎性假瘤：临床上以成人多见，多数无临床症状。CT表现为边缘光滑的结节或肿块影，多无分叶及毛刺，少数可有长毛刺，其内密度较均匀；增强后呈轻至中度强化（如图13-16）；约5%可为多发性。
（3）周围型肺癌：周围型肺癌多发生于中老年人。多数有咳嗽，咯血，呛咳，消瘦等症状，CT变现多数边缘呈分叶征，有毛刺、血管纠集、胸膜凹陷、空洞内壁不光整等，部分肺癌出现淋巴结转移，增强后虽然明显强化，但是强化值为30-40HU，并且持续时间短（图17-20）。
（4）类癌：肺类癌是神经内分泌肿瘤，占肺部肿瘤的1%~2%，系肺内罕少见的低度恶性肿瘤，周围型肺类癌多表现为圆形、类圆形结节或肿块，边缘光滑锐利，无毛刺，可有浅分叶。肺类癌毛刺征较其他肺恶性肿瘤明显少见，而钙化较其他肺癌常见，CT增强后多表现为中度或明显强化，且较为均匀。（如图1-21~24）
病例提供：中国医院放射科张怀瑢医师
专家点评
点评专家：
中国医院放射科 张立娜教授
该病例最终病理诊断：“右肺硬化性血管瘤”。
回顾本例临床与CT表现，如将病灶仔细进行分析，还是具备一定的提示肺硬化性血管瘤诊断的要点，如病灶呈类圆形，边缘光滑，无毛刺，密度均匀，增强后呈中度以上较明显强化等，尤其是增强后周边多发血管影，并且与右下肺静脉关系密切为诊断本病的关键。有时需与肺内其他良性病变鉴别，如错构瘤、炎性假瘤，结核球等。
硬化性血管瘤（pulmonarysclerosinghemangio-ma,PSH）起源于肺泡上皮细胞增生、特别是2型肺泡上皮。以成年女性多见。无特异的临床症状,常为单发,国外文献报道多发病例仅占4%。PSH为肺内良性肿瘤,因此具有一般良性肿瘤的CT平扫特点,密度均匀,边缘光滑、清晰,类圆形,无毛刺征等。但由于其病理成分复杂,由多个区混合组成,而各个区又具有生长不平衡性,因此,PSH形态上可有较浅分叶。有学者报道,少数PSH边缘可见空气新月征,表现为病灶边缘新月形或半月形无肺纹理区域。
由于PSH为一种富血管病变,因此注射对比剂后有明显增强。PSH瘤体内小血管明显增生、管壁透明变性或硬化,是其明显增强的基础，增强之后可见点、条状血管与病灶边缘相贴,增强早期先于病灶明显增强并与肺动脉增强程度相近,考虑其产生原因为PSH是良性肿瘤,可挤压周围血管,从而形成聚拢、包绕等现象。此为PSH增强扫描的另一特点。另外文献报道行MRI扫描检查,T1、T2加权像均表现为不等混杂信号强度的肿块,T1加权像呈高信号的脂肪组织、呈等信号的纤维组织和T1、T2加权像均呈高信号的出血灶,静脉注射Gd-DTPA后肿瘤明显强化。推测磁共振检查尤其是静脉注射Gd-DTPA后对于本病有一定的诊断价值。虽然PSH较少见，但像本例这样的单发病灶，如果仔细观察还是有一定征象来支持其良性征象，同时与其他病灶进行鉴别，所以需不断积累临床经验和鉴别诊断知识，才能提高对该类罕少见疾病的诊断水平。
参考文献
1.MYUNGJC，KYUNGSL，JOUNGHOH，eta1．Pulmonarysclerosinghemangiomapresentingassolitarypulmonarynodule：dynamicCTfindingsandhistopathologic
