产品理赔解析康涛的病例报告本文图片均由受访者提供花5万元治疗费理赔被拒康涛告诉澎湃新闻，年9月，太平洋人寿保险无锡分公司的一名业务员联系他，并向他推销一份金佑人生终身寿险，“当时业务员上门推销时说这个保险能保72种大病，只要住院超过1万块钱都可以赔到钱的。”康涛说，在业务员的推销下，他心动了，“总是上门，我就想着买就买吧。”康涛提供的一份《人身保险合同》（以下简称“合同”）内容显示，投保人康涛于年9月13日购买了一份金佑人生终身寿险（分红型）A款附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款。康涛当时购买的保险险种康涛说，合同到手后发现“合同厚厚的一本”，里面还有很多专业内容，当时他并未细看。年3月，康涛在医院检测出右肾上腺区肿瘤。根据康涛提供的该院《病理检查报告单》显示，52岁的康涛病理诊断为（右肾上腺区）神经鞘瘤，部分区域细胞丰富，建议密切随诊。康涛表示，整个切除手术花费了他近5万元。出院后，他将自己的病历表等资料提供给太平洋保险公司无锡分公司，希望能得到保险理赔。“当时业务员说让公司理赔科评定后给出理赔方案，结果后来他们理赔科说我这个肿瘤是良性肿瘤，不在保险合同的赔付范围里。”康涛随后仔细查看保险合同和咨询医生得知，他所患的神经鞘瘤是良性肿瘤，不在保险合同重大疾病赔付范围里。“当时业务员推销时并未跟我提到这一点。”康涛称。康涛提供的合同显示，该险种在《中国太平洋保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（版）条款》中约定了重大疾病保险金、特定疾病提前给付保险金的理赔标准，并在附录中对重大疾病和特定疾病给出了定义。保险合同里对于重大疾病的定义澎湃新闻注意到，重大疾病和特定疾病的定义包括共72种（类）疾病，其中包含恶性肿瘤、良性脑肿瘤等，但不包括康涛所患的（右肾上腺区）神经鞘瘤。另外，合同中并未约定“只要住院超过1万元以上都可以赔钱”的相关条款。保险公司：良性肿瘤不在赔付范围内6月4日，太平洋保险公司无锡分公司理赔科一位工作人员表示，康涛于4月26日向公司申请理赔，医院住院记录、病理报告等资料，医院的沟通，康涛的肿瘤属于良性肿瘤，病情没有达到合同约定的重大疾病或是特定疾病范围，“我们只能按照合同条款，对他作出不予理赔的结论”。业务员在推销过程中有无存在误导康涛的情况？前述理赔科工作人员称，经核查，康涛本人的投保、回访情况，以及康涛本人对于保险文案的了解，整个购买流程都是正常的，“至少从我们的流程看，不存在销售误导的情况。”“顾客在咨询购买的时候，可以根据业务员的介绍做决定，觉得可以就买；不可以就不买。顾客要在购买的时候决定清楚。”前述理赔科的工作人员说。针对类似理赔纠纷，江苏大桥律师事务所律师莫泂6月7日向澎湃新闻分析称，我国保险法对于保险公司的“明确说明”义务进行了规定，要求保险公司对于保险合同中免责条款要做足以引起投保人注意的提示并作出明确说明。莫泂提醒消费者，什么疾病能够理赔确实不能按照自己的理解，必须以合同约定为准。订立合同时，投保人一定要仔细阅读合同条款，详细询问。北京京师律师事务所保险法律事务部主任王明玲认为，保险从业人员在推荐保险产品的时候，要遵循诚信原则，秉持诚实、恪守承诺。在推荐产品的时候，要向投保人明确投保险种、保障范围、保险费率、除外责任、免赔范围、犹豫期等重点条款的解读。不能误导、欺骗投保人投保。在该案例中，太平洋人寿无锡分公司做出拒赔的决定是否合理？王明玲表示，如果不属于保险合同当中所约定的保险责任、免赔范围的情形下，保险公司赔付就没有了依据，此时保险公司一般会做出拒赔的决定。莫泂表示，康涛的疾病，合同中存在专业解释约定，应该以合同约定为准，除非该约定明显背离专业意义。从目前来看，康涛的损失可能确实不属于保险责任，保险公司拒绝理赔有依据。
来源：澎湃新闻
剖析案例：
祝先森非常纳闷，重疾险赔不赔，医疗险也是可以报销的啊！难道代理人没有跟他配置吗？那如果真不配置医疗险，当得知将来会得“肾部良性肿瘤”时，应该买“橙卫士1号”这个重疾险才对啊！
大家都知道大部分重疾险对于“良性肿瘤”只能赔条件苛刻的，而其他部位的“良性肿瘤”很难得到其他重疾险赔偿。正好”橙卫士1号“对这一块非常友善，首次确诊并且接受特定部位良性肿瘤手术，最高赔20%保额：
除了这个优势，”橙卫士1号“还有很多好处，关键价格还低。比如：额外赔%，并且3次都是额外赔%.......按图解析：种重疾不分组，最多赔3次，每次赔%保额。而且保单前15年，每次都额外赔付%保额。20种中症，最多赔2次，每次赔60%保额；32种轻症，最多赔5次，每次赔30%保额。同样的，保单前15年，每次额外赔付30%保额。自带特定良性肿瘤手术保险金，最多赔20%保额；捆绑身故责任18岁前赔%已交保费，18岁后赔保额。产品亮点一、轻症、重疾赔付的比较实在很多多次赔付的重疾险，额外赔付几乎限于”首次“，特别是中年以上的人群：
例如一位45岁以上的客户，买了达尔文5号焕新版，60岁前首次罹患轻、中、重才会额外赔付，并且只赔一次。
如果这位客户买的是橙卫士1号，那么保单前15年罹患轻、重疾，每次都可以额外赔付，重疾最多可以赔付%、3次，轻症可赔付60%、5次。
二、价格低都还可赔身故责任，未成年人可以赔3倍保费三、独创”特定良性肿瘤手术“保险金
前面讲案例时说过了，不过由于这种责任属于非常高发，所以条款里也有一定的限制
注：常见的囊肿、脂肪瘤、血管瘤（非恶性）不能赔，女性常见的卵巢、子宫也不在保障范围。还有手术方式也做了限制，常用的刮除术和内镜下手术也不能赔付。
四：可选特定二次重疾、高龄特疾失能保险金
二次赔付包括恶性肿瘤-重度、严重脑中风后遗症、较重急性心肌梗塞。
对这3种核心重疾险分别提供二次保障，赔付3年后再次确诊时，可赔付%保额，尤其是对男性朋友来说，心脑血管疾病高发人群，这项保障很重要。
五、可选高龄特疾失能保险金（额外给付10年津贴）
如果说恶性肿瘤是各年龄段普遍高发的重疾，那么“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”等严重失能严重痴呆的重大疾病可以说是高龄人群高发的疾病了
据《柳叶刀》年的一份报告显示，全世界大概有万人患有痴呆症，而阿尔兹海默病占痴呆症的大部分，并且随着年龄的增长，这一疾病的发病率也在逐渐增高。
而帕金森病是继阿尔茨海默病之后，排在第二位中老年人常见的疾病。据统计，我国现有帕金森病患者人数已经超过万，平均诊断年龄为60岁。
虽然这两种疾病并不会迅速致命，但长期照顾患者所需的费用惊人，早期可能是家人辞掉工作来照顾，中后期可能请专人照顾，或者送到专业机构，费用负担很大。据了解，我国阿尔茨海默症患者人均年花费约13万元。
图源：《阿尔茨海默症在中国以及世界范围内疾病负担的重新评估》
高龄特定重疾失能保险金包括：“严重阿尔茨海默病”、“严重脑损伤”、“严重原发性帕金森病”、“严重运动神经元病”、“非阿尔茨海默病所致严重痴呆”
这些疾病不仅在高龄人群中非常高发，而且属于慢性病，病程长，需要长期的医疗服务
满天星重疾险非常贴心考虑到了老年人的高发重疾护理保障——60周岁后首次确诊上述这5种重大疾病，会在先赔付%基本保额的基础上，继续给付长达10年的失能保险金，累计可再次达到基本保额的%。能有效减轻家庭经济负担，保障超周到！
产品的可拔升点
1、重疾多次赔、特定重疾二次赔间隔期3年有点严
2、特定重疾二次赔付分析
只要主险赔付了3次，合同就会终止。这点不算是大坑，因为一个人得3种重疾，复发或新生6次的概率确实太小了。大家理性看待，不必太多苛责。介意的话，大可以不选择。
3、最高保额有限制
重疾险，保额越高越好。但橙卫士1号根据被保人年龄的不同，限制了投保的最高额度。0-15周岁30万16-40周岁60万41-45周岁40万46-50周岁20万51-55周岁13万这对于想要把保额做高的中年人群来说不怎么友好。
市场产品相互表
（点击放大）
以可以附加赔付身故责任的产品看
1、橙卫士1号比单次赔付重疾险价格还便宜，与同类型的多次赔付重疾险相比，优势更明显2、如果加上癌症二次赔金额心脑血管二次赔付3、它比其他产品仅附加癌症二次赔的价格还低。如果预算有限，追求重疾保障。那么可以建议选择健康保普惠多倍版或者阿波罗1号不附加身故责任，三千多就能30万保额保终身。如果偏爱身故责任，追求“一定赔”且要多次赔。那么可以选择富德生命人寿的橙卫士1号不论是只要主险责任，还是附加特定重疾二次赔付。性价比都非常高。总结从产品特点来说，虽然“橙卫士1号”有不足，但是我还是建议人人必备或者加保”橙卫士1号“，因为重疾险的组合方案可以尽量完善其每个产品不足，进而完善赔偿条款体系。让客户患病就赔不是一句空话，而是更为接近实操。大家应结合自身需求，综合考虑衡量后再投保
（橙卫士1号投保查询链接）
以上图片视频来源网络如有侵权请联系删除
部分内容来源于“澎湃新闻、网易新闻”
仅供正常参考与大众讨论，不下结论
格言拒绝自己的大额利益帮客户守护应有的财富找到最合适的平衡点.
文
相关文集
/医疗险和重疾险缺一不可
-End-
↓↓↓↓↓
身为消费者互助
以专业、客观、中立的第三方视角，为同为消费者的大家提供帮助首创“第四方精神理念”来实现所有机构与客户之间最客观的评判人
已有000+的人正在
