肢端型白癜风 https://m-mip.39.net/pf/mipso_4354429.html左、右半结肠癌是以横结肠的脾曲为界。由于左半结肠与右半结肠的肿瘤病理学特征、分子发病机制及预后均存在差异，分子分型不尽相同，致使其治疗方式，预后都存在一定差异。对于KRAS野生型患者，研究结果显示，原发于左半结肠癌中，西妥昔单抗治疗比贝伐珠单抗获得了更长的生存获益（36月vs.月）。在结直肠癌的治疗中，原发灶和转移灶通常通过手术治疗或转化治疗+手术治疗的方式进行，临床研究显示很多患者在初次治疗后转移灶会复发，因此采取有效的术后辅助治疗对于预防转移灶的复发也有重要的作用。为此，医院MDT团队为您带来一例晚期左半直肠癌多发肺转移伴多次转移灶复发病例分享。
病例详情
基本情况
患者，男，54岁，
主诉：肛门坠胀月。
既往史：否认高血压，糖尿病，冠心病等。
个人史：不吸烟，饮酒（白酒半斤/天)。
家族史：否认肿瘤家族史。
初步检查
体格检查：KPS。双锁骨上（-），心肺腹（-）。
肛检：距肛5cm直肠肿块，1/3周，质硬，活动性差，指套血染。
辅助检查：HBg/L，HBsAg（-），胆红素正常范围内；CEA9.34ug/L。
病理检查：直肠：少量腺癌，中分化。
病理检查
基因检测：KRAS，NRAS，BRAF均为野生型。
治疗前影像检查：直肠下段癌，侵犯局部肌外膜，瘤旁淋巴结稍肿大；MRF（-）,EMVI(-)；
治疗前影像学检查
治疗前影像检查：两肺多发转移；
治疗前影像学检查
诊断
直肠下段癌伴多发肺转移cT3N1M1aIVa期；
原发灶评估：可切除，无梗阻症状，但有中度复发风险；
转移灶：肺转移灶多发（大于5枚）潜在可切除。
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第一次MDT讨论
放疗科：患者晚期低位直肠癌，伴有多发性肺转移，有潜在R0切除机会，应积极争取达到NED为目的。当前进展期直肠癌术前同步放化疗均得到各大指南（NCCN、EMSO、CSCO）一致推荐，可考虑联合贝伐珠单抗进行同步放化疗，局部病灶退缩后再评估外科切除可能。
胃肠外科：同意放疗科意见，对于原发病灶没有症状的mCRC，原发灶切除的必要性既往有争议，目前一般认为可不做手术，局部治疗为主，如果出现并发症再及时手术。同步放化肿瘤退缩或达到cCR后再手术对于保肛和局部阔约肌功能，提高生活质量具有非常大的意义。
内科：目前EMSO推荐同步放化联合术前新辅助化疗1周后手术时机最佳，结合患者多发性肺转移，可以考虑联合贝伐珠单抗为主的同步放化疗，ORR率高，R0切除率高。
胸外科：患者目前两肺内多个病灶，暂时不能做到R0切除，建议转化治疗后复查，条件成熟再手术，也可结合局部RAF、SBRT治疗，争取达到NED。
诊疗依据
新辅助放疗联合靶向治疗KRAS野生型直肠癌：
II期EXPERT-C研究提示，在卡培他滨的基础上增加西妥昔单抗可以提高OS;
而另一项II期研究SAKK41/07提示，帕尼单抗可以提高病理缓解率。
新辅助放疗联合靶向治疗KRAS野生型直肠癌：
诊疗经过
.03.7行XELOX+西妥昔单抗方案化疗（奥沙利铂00mgd1+卡培他滨1.5pobid，q3w；西妥昔单抗mgqw，首次mg），同期直肠肿瘤及盆腔淋巴结区CTVGy/5F，PTVGy/5F）。
治疗后第一次影像复查：
治疗后第一次影像学检查
手术前影像检查：
影像学检查
.08.17全麻下行剖腹探术：肿瘤原发灶位于腹膜返折下约3.0厘米直肠下段左后壁，系膜侧，肿块约.0*3.0厘米大小，质地硬，浅溃疡型，可见外侵明显。盆腔腹膜、膀胱未见明显种植转移灶，故按计划行Dixon术。
术后病理：
病理检查
疗效评价：.11.肺内病灶基本稳定。
影像学检查
第二次MDT讨论
胸外科：患者目前两肺内多个病灶，经过靶向同步放化疗，局部病灶已经切除，肺内病灶仍稳定不能达到R0切除，建议结合局部RAF、SBRT治疗，争取达到NED。
微创介入科：同意外科意见，目前直肠癌局部病灶经同步放化后手术切除，肺内病灶散在，分布的两侧肺内，不能做到R0切除。从病灶位置分析可以分次RAF，争取达到NED。
内科：患者一线靶向联合同步放化疗后，局部取得较好效果，原发灶得到切除。对于肺内多发性转移病灶仍需按NED思路进行，可继续目前靶向联合化疗，结合肺内RAF消融治疗。
放疗科：患者晚期低位直肠癌，伴有多发性肺转移，目前局部病灶已切除，肺内多发转移病灶没有放疗适应症，以内科治疗联合局部治疗为主。
下一步治疗策略讨论：
原发灶评估：已切除；
转移灶评估：肺内多发病灶缩小，无新增病灶；
病情评估：SD；
治疗目标：NED；
MDT结论：继续化疗+靶向维持治疗，等待局部治疗时机。
继续治疗：西妥昔单抗+雷替曲塞。
.0.07肺内病灶变化不大。
.0.07影像学检查
.04.09肺内病灶大多数稳定，个别稍增大。
.04.09影像学检查
继续治疗：左肺3病症射频消融。PFS=1月。
病情进展：
影像学检查
继续治疗：西妥昔单抗+雷替曲塞。
.06.6影像学检查：
影像学检查
继续治疗：左肺病症射频消融。
疗效评价：
影像学检查
.09.05CT检查：
CT检查
影像学检查
下一步治疗策略讨论：
原发灶评估：已切除；
转移灶评估：肺内病灶稳定，肝内出现新病灶；
治疗目标：NED；
MDT建议：肝脏局部消融治疗。
.1.05肝脏射频消融。
影像学检查
.03.07肝脏呈现消融后改变。
.03.07影像学检查
病情进展：左肺部出现新病灶。
影像学检查
继续治疗：手术切除肺部转移灶。
病理诊断：左下肺：腺癌，中分化，结合病史及形态学，首先考虑肠癌转移。
病理检查
病情进展：右肺再次出现新病灶。
继续治疗：右肺病症射频消融。
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.患者左半肠癌，RAS/BRAF野生，一线选择西妥昔单抗联合XELOX方案进行同步放化疗，病情好转后获得局部手术机会，切除原发病灶，在NED指导思想下，在西妥昔单抗联合雷替曲塞维持治疗下多次进行肺内和肝内病灶RAF治疗，同时结合局部病灶切除，使病情控制目前超过3年，取得不错治疗效果。
.患者目前NED状态，化疗及靶向治疗仍有使用空间，小分子抗血管生成药物与免疫治疗仍可作为备用，在随访中一旦出现问题可及时应用。
3.以NED为目标导向的治疗给患者带来了生存的明显获益。
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