导读
五一假期过后，周四晚19:30，第十一期疑难病例分享会如期进行。本次林小玲医生带着她的“三板斧”向陈愉教授及各位医生同僚讨教。针对病例，各位同僚在评论区进行了激烈探讨，提出了自己的见解和疑问。
接下来，就一起温故知新，复习本次的两个重点病例吧~
★★★
本期·重点内容
1、声门下恶性肿瘤致气管狭窄
2、左主支气管恶性肿瘤致左肺不张
（第十一期分享会完整内容请前往行者有术学习平台——机顶盒或学习平板观看）
05·06
林小玲医生·病例分享
01
声门下恶性肿瘤致气管狭窄
患者基本信息
?患者：男性，27岁；
?主诉：气促1周；
?现病史：1周前患者无明显诱因出现气促，为持续性呼吸困难，夜间无法入睡，伴咳嗽、咳痰，咳*色黏痰，不易咳出，偶有痰中带血。
既往史
?患者半年前因“甲状腺肿物”在我院行“左侧甲状腺全切除+左侧喉返神经探查术”。
?术后病理：考虑多形性横纹肌肉瘤可能性大，未排除未分化癌可能。
术后患者就诊于中山大学肿瘤防治中心，分别于年11月09日、年12月01日行2程CAV/IE方案姑息化疗，年12月24日、年01月14日行2程AI方案姑息化疗；病情进展，遂更换为PD-1抗体联合乐伐替尼方案，分别于年02月03日、年02月24日、年03月17日予3个疗程特瑞普利单抗联合安罗替尼治疗。
?“癫痫”病史20余年，规律口服“丙戊酸钠0.5gbid、卡马西平0.1gbid、茴拉西坦0.1gbid”治疗，已停药1年。
?个人史、婚育史及家族史无特殊。
颈部CT平扫+增强（中山大学肿瘤防治中心.03.15）
左侧甲状腺肉瘤术后，术区~气管周围多发病变，融合成团，考虑复发。
拟定手术方案
1、硬镜铲切
2、喉罩下肿瘤消融术
3、气管插管下肿瘤消融术
（备电刀、圈套器、热活检钳、APC、冷冻）
手术过程
1、喉罩通气
2、支气管镜下肿瘤套扎电切、活检钳钳夹、APC消融及冷冻
镜检
套扎
消融
冷冻
治疗后探查
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手术前后效果对比
?陈愉教授小课堂
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课堂笔记
声门下狭窄处理原则
优先行气管切开，在气切情况下通气更易保证，降低术中风险。若不能气切则应行硬镜或者气管插管、喉罩。其中喉罩不能起到压迫止血作用应作最后选择，而气管插管应选择直径稍微较大的，起到更好的压迫作用。在肿物消融方面，除非患者可以耐受断氧否则不建议使用激光消融，而应使用APC治疗。
术后应该行气管插管，插管一天后，镜下观察并清理坏死物质，情况良好后拔管，以免处理后坏死物质堵塞，同时也有压迫止血功能。
学员提问
什么情况下不应使用机械铲切？
1、肿物基底部暴露良好圈套器即可；
2、声门附近无气管保护，且成角不易铲切，也不利于压迫止血。
在顺着气管且有正常结构限制时可尝试机械铲切。
陈愉教授
02
左主支气管恶性肿瘤致左肺不张
患者基本信息
?患者：男性，56岁
?主诉：咳嗽、咳痰2月，加重伴胸闷、气促1月。
?现病史：患者3月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，偶有血丝，医院就诊，诊断“肺炎”，抗感染、止咳等治疗，近1月患者咳嗽症状较前加重，难以缓解，活动后自觉胸闷、气促。
吸烟40年，约1包/日。
外院胸部CT平扫（.3.10）
1、左肺门区占位，纵膈多发肿大淋巴结，建议增强检查。
2、左肺上叶不张，左肺下叶感染。
实验室及辅助检查
?血常规：白细胞计数4.10*10^9/L，红细胞计数3.28*10^12/L，血红蛋白98g/L，血小板计数91*10^9/L，中性粒细胞百分比72.3%
?生化及凝血结果未见明显异常
?性病三项、乙肝一对、丙肝二项：未见异常
?癌胚抗原8.2ng/ml
?心电图：窦性心律，左室高电压
胸部CT（.03.19）
左肺门区中央型肺癌并左侧肺门、纵隔淋巴结多发转移，左肺肺不张，左侧胸腔少量积液。右肺肺门区肿块，转移瘤与多中心肺癌相鉴别，右肺中叶阻塞性肺炎，右上肺静脉受累。右肺下叶后基底段少许炎症。右肺中叶少许纤维灶。右肺上叶后段增殖灶。右肺上叶前段肺气囊。主动脉少许钙化。
手术方案
?周五下午临时加台（无麻醉医师）
?力月西镇静
?支气管镜下左主支气管肿瘤消融，使左下叶支气管恢复通气，改善肺功能
手术过程：套扎及热活检钳
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手术前后效果对比
术前
左主支气管
术后
左主支气管
左下叶
左下叶背段
左下叶基底段
PET-CT（-03-22）
左肺较前部分复张，现复张左肺内支气管壁增厚，沿支气管走形见斑片状稍高密度影，未见明显放射性局灶性浓聚。右肺中叶内侧段见软组织密度肿块影，大小约44mm×33mm，与纵隔分界不清，似较前稍缩小，见放射性浓聚，SUVmax约13.6。右肺各叶见散在多处斑片状稍高密度影，较前稍多，见放射性轻度浓聚，SUVmax约1.8。右肺上叶前段见无壁透亮影，直径约9mm。余双肺门及纵隔多区见多个稍大淋巴结影，较大约10mm×6mm，部分较前稍小，见放射性浓聚，SUVmax约3.5。纵隔血池SUVmax约2.0。双侧胸腔未见明显积液。
病理结果
1、（左主支气管新生物活检）肿物碎组织，肿瘤细胞呈弥漫片状生长，异型性明显，局部可见角化，免疫组化：CK5/6（+）、P63（+）、P40（+）、CK7（-）、TTF-1（-）、Ki67约50%（+），诊断为鳞状细胞癌（中分化）。
2、（右中叶支气管新生物活检）镜下为炎性肉芽组织及一些炎性分泌物，其中散在少量变性坏死的鳞状上皮，细胞有异型，未排除恶性病变。免疫组化：CK（+）。
基因检测结果
基因测序结果示：
1、未检出EGFR/ALK/ROS1基因变异；
2、检出CDKN2A、TP53基因变异（II类）；
3、检出PKHD1等基因9个体细胞变异；
4、未检出致病或可能致病的胚系变异；
5、微卫星状态：未检测到MSI-H；
6、肿瘤突变负荷（TMB）：17.98。
后续治疗
-3-26白蛋白紫杉醇+卡铂方案
-04-17白蛋白紫杉醇+卡铂方案
-04-19予替雷利珠单抗免疫治疗
胸片变化
.03.26
.04.19
?陈愉教授小课堂
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课堂笔记
气管通畅后立即行支架置入的指征
1、肺不张的时间较短，有复张的可能性
2、气道内出血，难以止住
3、肿瘤浸润导致气道软化，压迫或梗阻
第十二期疑难病例分享会
5月13日（周四）19:30-20:30
期待您的到来，我们不见不散！
May.
13
素材提供：陈愉教授、林小玲医生
撰稿：许航、小耿
编排：泯序
——END——
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