北京白癜风医院在哪 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/病例介绍
患者，女，71岁；外阴瘙痒20余年，近来加重；查体示双侧大阴唇皮肤粗糙，灰白。
病理变化
（1）巨检于病变显著部位取活检。
（2）镜检鳞状上皮层增厚，表层上皮角化不全，基底细胞呈假上皮瘤样增生，上皮脚延伸、分支（图1）；病变上皮由大的鳞状上皮细胞组成，分化紊乱，异常细胞位于表皮深层，越靠近基底层越明显，异型细胞胞浆丰富、嗜酸性，可见细胞间桥，细胞核大小不一，部分深染、部分呈空泡状，核仁明显，核分裂像易见（图2）。
图1分化型VIN。鳞状上皮增厚伴有角化不全，上皮脚延伸、分支（A、B）。
图2分化型VIN。异型细胞出现在表皮深层，靠近基底层的细胞异型显著（A）。异型细胞胞浆丰富，可见细胞间桥、明显核仁及核分裂象（B）。
（3）免疫组化P53（+），Ki-67（+），P16（-）。
图4分化型VIN。Ki-67阳性细胞局限于鳞状上皮的基底层（A）；P53阳性细胞局限于鳞状上皮的下1/3（B）。
讨论
外阴上皮内瘤变（vulvarintraepithelialneoplasia，VIN）是指非典型增生的鳞状细胞局限于外阴表皮内、未发生向周围间质浸润及转移的外阴鳞状上皮的癌前病变。最初的VIN命名沿用了子宫颈上皮内瘤变的三级分类法，即根据病变部位细胞的成熟度、核异型性、成熟障碍及有丝分裂的活跃性分为VINI、VINII及VINIII。
近期研究发现，外阴鳞状细胞癌是一种多因素致病的疾病，一般认为外阴鳞状细胞癌的发生至少有两种非常独特的途径，即伴随普通型VIN的高危性人乳头瘤病*（HPV）相关性途径和伴随分化型VIN的非HPV相关性途径[1]。国际外阴阴道疾病研究学会（InternationalSocietyfortheStudyofVulvovaginalDiseases，ISSVD）的最新分类不再使用VIN1，即所有外阴VIN均为高级别病变，被分为普通型（经典型）VIN（usualVINorclassicVIN）（包括湿疣型、基底样型和混合型的VIN2和VIN3）和分化型（单纯型）VIN（differentiatedVINorsimplexVIN）（即分化型VIN3）[2]。这样的改变主要基于以下两个原因：首先通过临床病程和研究发现原分类中的VINI多为一过性的HPV感染所致的外阴扁平湿疣，绝大部分病例经过治疗后，病人可以恢复，将其放入外阴癌前期病变中，有可能导致过治疗，因而不再将其归入VIN病变中。此外，原分类中的VINII和VINIII之间在病理诊断中常常有交叉，重复性很差，因而不再进行区分，而是根据具体的病因及病理学改变进行分级[3]。年WHO女性生殖器官肿瘤分类[4]将外阴鳞状上皮内病变分为低级别鳞状上皮内病变（LISL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）及分化型外阴上皮内肿瘤（分化型VIN），其中分化型VIN的ICD-O编码为/2。
分化型VIN较为少见，占全部VIN的2%-10%，其发生与HPV无关，具有独特的临床经过、病理形态及分子遗传学改变，其发展为外阴鳞状细胞癌的风险显著高于普通型VIN，RomaAA等[5]认为分化型VIN是鳞状上皮内癌（原位癌）的一种特殊类型，同时其也是角化型鳞状细胞癌最直接的前驱性病变。虽然分化型VIN是一种重要的癌前病变，但是由于其分化程度高，很容易被漏诊和误诊。
分化型VIN多发生于60岁以上老年妇女，平均年龄67岁（55-82），通常患有慢性外阴皮肤疾患，尤其是单纯性苔藓或硬化性苔藓。长期外阴瘙痒、烧灼不适、皮肤皲裂、外阴白斑，也可出现皮肤的增厚、粗糙、糜烂及结节，临床表现无特异性，难与周围的慢性单纯型苔藓区分[6]。由于分化型VIN的诊断相当困难，因此必须充分、准确的取材，应包含皮肤黏膜下的间质成分。
病变多为单灶，一般直径0.5-3.5cm，呈不规则的白色或灰白色斑片、增厚或斑块，边界模糊，表面粗糙，缺乏弹性[6]。
镜下表现为鳞状上皮增厚，伴有过度角化或角化不全，上皮脚延伸、分支，呈假上皮瘤样增生，可以相互吻合、融合成网；病变上皮由大的鳞状细胞组成，分化紊乱，异型细胞出现在表皮深层，越靠近基底层越明显，可形成发育不全的角化珠；异型细胞胞浆丰富、嗜酸性，可见细胞间桥；细胞核大小不一、核膜不规则，部分深染、部分呈空泡状，核仁明显，核分裂像易见；常伴有硬化性苔藓或鳞状上皮增生；可伴有上皮明显的海绵状水肿，并可出现真皮层的慢性炎细胞浸润和纤维化；部分病例可出现微小浸润性病变。另有文献报道，分化型、HPV阴性的VIN可能偶尔会出现基底细胞样组织学形态[7]。
免疫组织化学染色p53过表达，至少出现在上皮下1/3的基底层与副基底层；Ki-67的表达只局限于上皮的基底层；p16一般不表达。MulvanyNJ等[8]研究显示Ki-67和p16有助于分化型VIN和普通型VIN的鉴别，而p53和CD1a有助于区分分化型VIN和浸润性鳞状细胞癌。
分化型VIN主要与普通型VIN、鳞状上皮增生和硬化性苔藓鉴别。
分化型VIN一旦诊断则需要立即进行治疗，治疗方法包括外科手术治疗、激光消融术以及药物治疗，局部扩大切除是目前最主要的治疗方式，以期达到病变切缘阴性；治疗后应进行常规随诊，即第一年每隔6个月随诊一次，后面每年随诊一次[9]。
回帖精选
1、xg（2楼）回复：
诊断：外阴上皮内瘤变（VIN)。
诊断依据：
女，71岁，外阴瘙痒20余年，双侧大阴唇皮肤粗糙。镜下见上皮呈疣状增生，真皮乳头增宽，核多形性。可见挖空细胞和核分裂，表皮角化不全。
鉴别诊断：硬化性苔藓、非特异性鳞状上皮增生、尖锐湿疣。
辅助检查：HPV
免疫组化：P16、Ki-67、P53。
2、shuanlong（10楼）回复：
诊断：外阴硬化性苔藓伴VIN1-2。
诊断依据：
女，71岁，外阴瘙痒20余年，双侧大阴唇皮肤粗糙。镜下：鳞状上皮层次增多，呈钉突状增生，基底层、副基底层增生活跃，核增大，染色质粗糙，核分裂易见，有异型性，伴表层角化不良，粘膜下层少量炎细胞及含铁血*素细胞，纤维组织略有变性改变。
鉴别诊断：外阴白斑（营养不良）、VIN、硬化性苔藓、非特异性鳞状上皮增生。
免疫组化：P16、Ki-67、P53、P63。
3、
