白癜风初期好治吗 http://m.39.net/pf/a_4793216.html大家早安，今天继续关于消融后气胸相关文献的分享，这是一篇通过动物实验去研究消融术后穿刺道的病理改变形成气胸的研究文献，对我们认识消融后气胸的形成原因和处理方法很有帮助。
用猪模型研究肺射频消融导致气胸的病理反应摘要目的：肺射频消融术（RFA）后气胸的发生率是肺活检术后的7倍。造成这种差异的原因从来没有被客观研究过。对射频消融区肺组织的组织病理学改变进行过深入研究。然而，当射频电极穿过正常肺组织到达消融区时，沿着射频电极轴的热损伤性质可能是什么，这一点以前还没有被描述过。本研究的目的是确定射频针周围消融区和胸膜之间的穿刺路径发生的变化。材料和方法：在3头麻醉通气猪上，用14号单针多极可伸缩3cm射频LeVeen消融针，在CT透视下放置同轴导管，进行6次RFA手术（右肺和左肺）。根据文献指南，我们使用射频发生器实施了逐渐增加的热消融方案。在RFA术前和术后采集螺旋CT图像，以检测和评价气胸。在CT引导下，对第四只猪进行了四次经皮19G针肺活检。处死猪进行离体肺组织检查、扫描电镜观察和病理学分析。结果：RFA术后发现3例严重（50ml以上）气胸。在每一个实验动物中，病理检查显示消融区和胸膜之间有一条瘘管。穿刺活检后未发现瘘管。3例严重气胸动物术后CT及扫描电镜检查显示，穿刺道开放明显。RFA针道与穿刺活检针道不同。射频消融管壁的组织学改变与热损伤有关。这些改变导致在热消融区和胸膜间隙之间形成凝固坏死的肺实质区域。损伤的结构特性可以解释为什么RFA穿刺道在拔针后仍然保持通畅。结论：本研究首次证实射频针周围的变化与消融区相同。这种损伤可以在热消融区和胸膜间隙之间的针道上形成瘘管。这些瘘管可以肯定是造成许多病人肺射频治疗后发生严重气胸的原因。活检和射频过程，标本收集和组织病理学检查我们对3头猪进行了6次肺RFA手术，对1头猪进行了4次肺活检。所有手术均在麻醉猪背卧位上进行，根据标准放射学定位，下肢向下放置在手术台上。用氯胺酮（15mg/kg，IM）麻醉猪，然后在等渗乳酸林格溶液中灌注咪达唑仑（hypnew，Roche，0.5mg/10mL/min）。用异氟醚维持麻醉（1.5%，V/V）。手术前后均采用无菌技术，给予预防性抗生素（阿莫西林-克拉维酸，1g:mg/20ml，静脉滴注）。螺旋CT扫描（TomoscanMMobile，飞利浦，荷兰）用于治疗前、每次手术、治疗后和随访成像。在手术开始时对所有猪进行胸部螺旋CT检查，以评估解剖条件。对于RFA过程，每头猪接受两次肺RFA，每个肺一次，使用单针多极可伸缩3cm，14gauge射频同轴探头（BostonScientific，Natick，MA），具有10个可展开电极，这些电极在CT引导下以花状方式打开[4]。我们使用了RF射频发生器（波士顿科学公司，马萨诸塞州纳蒂克市），发生器中包含了对阻抗和瓦数的监测功能。我们根据文献指南实施了传统的热消融方案，直到阻抗显著增加（“过阻抗”）。所有程序的初始功率均为5w；然后功率每2分钟增加5瓦，直到30瓦，然后每分钟增加5瓦，直到50瓦，然后每分钟增加10瓦，直到过阻抗。所有猪在每次消融结束时进行螺旋CT检查，以检测和量化气胸和射频后瘘管。对于最后一头猪，我们还使用相同的同轴针导入器和18号20cm半自动活检装置（Temno，CardinalHealth，WaukeganRoad，Waukegan，IL）在手术结束时进行了4次肺活检（每个肺2次）。手术后，动物被安乐死（咪达唑仑15mg，氯丙嗪25mg，kcl15%（p/v），20ml，静脉推注）。手术切除了两个肺。我们先进行体外肺通气检查，以确定是否有漏气现象，然后通过扫描电镜（SEM）和病理学检查分析大体和镜下病理结果。病理检查标本用4%福尔马林固定，石蜡包埋。用苏木精-伊红（HE）染色4片lm厚的玻片。在免疫组织化学分析中，TTF1抗体作为肺细胞标记物，使用VentanaULTRA设备上的自动化程序，使用E-view检测Ventana。在虚拟幻灯片上对表面进行了量化。结果程序最大平均消融功率为39.17w（标准差10.68）；平均消融时间8.03min（标准差2.7）。在6例肺RFA中，我们能鉴别出6例气胸。其中3例为肺穿刺置针时发生的小气胸（体积50ml）。另外三个是更大的气胸（体积≥50毫升）并在拔针时出现或增加。在我们的系列中，气胸≥50ml的患病率为50%。其中一例由于耐受性差，导致肺局部塌陷，需要细针抽吸。有临床意义的气胸发生率为16.7%。在两例RFA后严重气胸的病例中，在胸膜中观察到一个裂口，并且在通气肺的离体检查中可以看到漏气（图1）。活组织检查后，在通气肺的体外检查中未发现空气泄漏。在4个活组织检查中，我们能够确定一个小气胸，没有任何可见的漏气。图1.RFA后进行通气肺的离体大体检查。A：胸膜表面检查发现胸膜针道孔。B：离体检查，肺部通气实验显示漏气（气泡）。标本采集和组织病理学检查病理检查显示消融区与胸膜之间有瘘道；3例RF术后严重气胸动物的这些窦道是开放的，清晰可见（在CT、光学显微镜和SEM中）（图2）。RFA穿刺道被1-2mm的凝固肺实质包围。16号肺活检道的组织学分析显示出血性病变较低（图3）。肺活检动物镜下未观察到开放的经窦道针道。考虑到RFA，所有肺RFA后的气胸病例在整个肺道都表现出特定的向心性组织学改变。RFA针周围有一大片出血区，有两个明显的病灶：中心肺泡腔充满出血液体，该面积表示切片上有69mm2。周围毛细血管充血，形成一个约42mm2的环。没有上皮细胞坏死的迹象（图4）。TTF1在两个区域的表达都丢失，这意味着在蛋白质水平上的肺细胞损伤（未显示）。图2.扫描电子显微镜。轴向切片，显示广泛开放的针道（箭头）。支气管周围肺实质的实变（箭头）。图3.光学显微镜下orcein染色。肺损伤仅与针位有关，无任何热消融。A:活检路径无出血性改变，保留周围实质（放大50倍）。苏木精染色显示出血性改变，肺泡内有红细胞（放大倍）。图4.HE染色。沿着射频消融针的同心出血性改变。左侧：中心肺泡腔充满出血性液体。右侧：周围毛细血管充血。讨论肺RFA后的穿刺道与单纯活检穿刺道不同。RF穿刺道的特异性组织学改变可能与热损伤有关。消融区也有同样的组织学改变。光镜和扫描电镜（SEM）显示，RF通路周围有一圈凝固的肺实质，其结构特征可以解释拔针后RFA穿刺道仍然开放的原因。有几项研究检测了肺RFA瘢痕的组织学改变，但没有研究治疗RFA穿刺道的改变。文献中没有对这种情况的描述。由于消融的“烤箱效应”，这种穿刺道似乎是肺实质特有的。由于存在空气导致肺实质的低阻抗，沿着针头可能发生热传导。考虑到这些数据可能会导致改进热消融方案，修改射频消融技术，或开发一种能够阻断这一特定穿刺道的装置。其他研究表明，微波消融比射频消融产生更大的肿瘤消融体积。微波在组织中传播的性质与RFA完全不同，产生的温度更高。针道上MW的病理反应应该更为重要，对其进行专门的研究将是有益的。最后，虽然临床上严重的RFA后气胸并不常见，但它们会导致总体手术费用的大幅增加。气胸的发生增加了胸片和CT扫描的次数，增加了疼痛缓解治疗的需要和住院时间。结论肺RFA后，我们发现了针道周围的病理损伤。这种损伤造成了从热消融区和胸膜间隙延伸的医源性瘘管。这种类型的瘘管可能是RFA术后气胸的原因。原文：
IzaaryeneJ,CohenF,SouteyrandP,RollandPH,VidalV,BartoliJM,SecqV,GaubertJY.Pathologicaleffectsoflungradiofrequencyablationthatcontributetopneumothorax,usingaporcinemodel.IntJHyperthermia.Nov;33(7):-.doi:10./...EpubApr17.PMID:.
译者述评：
肺RFA后的穿刺道与单纯活检穿刺道不同。RF穿刺道的特异性组织学改变可能与热损伤有关。可惜的是我仔细阅读了原文没有找到是否在消融后进行退针时针道消融的叙述。
从本文的研究可以看出，单纯的穿刺不能造成明显的肺部窦道形成，而消融针的热损伤是窦道形成从而造成气胸的重要原因，如果我们能够避免消融针对针道的热损伤显然就可以避免气胸的形成。
我们目前更多采用微波消融而不是射频消融来进行肺部病灶的治疗，我们认为有以下几点可以避免气胸的发生：首先，让消融范围原理胸膜，就是我常说的舍近求远，经过一个较长的穿刺路径去穿刺和消融病灶，避免消融范围侵犯道胸膜；第二就是不进行针道消融，从以上研究我们看出针道的热损伤是造成气胸的原因，不加重针道热损伤可以降低气胸的发生几率；第三，采用可以针杆降温的设计，比如水冷或者气冷微波等，进行避免穿刺针道的热损伤。
译者简介：
靳勇
国务院*府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国医师协会介入医师分会全国委员、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会候任主任委员、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组组长、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产*员、苏州市卫生系统优秀共产*员、中核宝源优秀共产*员、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
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门诊时间：周二上午周四上午
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