材料和方法
研究设计和数据收集
这是一项关于BET的回顾性、描述性研究，在比医院、伍珀塔医院、汉堡-医院(UKE)医院耳鼻喉科进行。所有程序都符合年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或类似的道德标准。医院医疗记录中取得：患者总数、BET手术数量、手术日期,颈颜面气肿的数量、纵膈气肿数量、患者的性别和年龄、症状、发病时间、影像学数据和其他资料。随后，把这些完全匿名化的数据进行统合，以统计分析。由于数据完全匿名化，且为回顾性、描述性研究设计，本研究不需要征得患者同意。
咽鼓管球囊扩张术(BET)及术后护理
所有参与的中心均采用德国比勒费尔德开发的方法，使用SpiggleTheis公司(SpiggleTheisMedizintechnikGmbH,Overath,Germany)设计的直径μm的球囊导管，并在全身麻醉下进行BET。内镜监视下,长度2.0厘米的球囊导管通过咽口插入咽鼓管软骨部。10个大气压下充盈2分钟，球囊扩张到3.28毫米直径，然后导管泄压撤出。
BET手术中的同期手术包括，如有必要：下鼻甲骨折复位/不复位，鼻中隔成形术，鼓膜穿刺置管或不置管，鼻咽活检，少数情况下还有鼓室成形术。
患者术后需立即进行Valsalva操作，但UKE医院是在术后第3天开始Valsalva操作。在BET时，标准的围手术期抗生素预防，UKE仅应用静脉注射头孢呋辛。
结果
共2,名患者进行了次手术。
年2月到年6月，医院对名患者进行了次BET手术。最年轻和最年长的患者分别为2岁和81岁。BET期间没有其它同期手术。5例患者(男3例，61岁，42岁，55岁，女2例，48岁，52岁)术后1小时左右发生气肿，患者通过打喷嚏和擤鼻涕来缓解。4例气肿局限于腮腺和脸颊以及软腭，只有1例气肿扩展到颈部和纵隔。
在UKE医院，年11月至年10月，在5岁至71岁的患者中，例患者进行了次无同期手术的治疗。有两个案例，实际上是同一名45岁的男性患者做的首次BET和第二次BET修复手术，修复手术在首次手术后的1年，有面部软组织气肿，没有颈部和纵隔扩张。这种并发症在麻醉后恢复过程中变得显著。第一次BET后，患者立即擤鼻涕，但在修复手术后，没有这种有意为之的行为。
年3月至年6月，医院的名病人进行了BET术，年龄从3岁到81岁不等。如上文所述，如有必要，可进行同期手术，但没有进行同期的鼓室成形术，只有一例同期进行鼻中隔成形术。两名男性患者，年龄分别为63岁和54岁，分别于术后第1天和第3天发生面部和颈部软组织气肿并伴有纵隔气肿。
最后，医院耳鼻喉科对例患者进行了次BET，年龄7-83岁。对这50名患者，只实施了BET术。在“材料和方法”部分详细介绍的77例患者在全身麻醉的情况下进行了同期手术。1例45岁男性患者在术后12小时发生了同侧脸颊和颈部的气肿。
一共观察了10例术后气肿患者,而只有三例发展为纵膈气肿(图1)。两例为女性，七例为男性，最大的63岁,最小42岁(平均年龄51.6岁(SD7.3年),中位年龄52年)。考虑到例BET手术的总数，术后气肿的并发症发生率为0.27%(95%CI0.13-0.50%)。
除海德堡以外的所有科室，通过CT扫描对气肿的扩展进行了放射学评估。术后的气肿患者，除触及皮肤时有响声，无其他临床体征或症状。所有气肿患者均接受静脉或口服抗生素(头孢呋辛或阿莫西林加克拉维酸钾)治疗，Valsalva动作停用3周。所有病例在术后2-6天内气肿完全缓解和恢复。
受影响的患者中，只有来自UKE的患者在其病史中有相关的疾病，即累及上气道粘膜的嗜酸性粒细胞系统性疾病。连续粘膜内膜的脆弱性可认为是增加气肿并发症的可能危险因素。手术记录中，BET外科医生确实描述了局部粘膜出血，虽然是自限性的，但导管与ET口粘膜轻微接触后就会发生。在所有其他受影响的患者中，手术记录没有详细记录任何可致气肿形成的术中异常或事件。
除气肿外，其他术后不良反应有3例暂时性耳鸣加重，1例急性中耳炎，1例轻度ET扩张性耳鸣。还偶见几例鼻出血，原因是鼻粘膜被插入的仪器在狭窄的解剖学条件中损伤。多数病例鼻出血是自限性的，其他病例需要电烧灼或鼻前填塞止血。
讨论
截至目前，只有5例BET后气肿的报告，而只有1例合并纵隔气肿。来自比勒费尔德耳鼻喉科的Schroder等人使用同名球囊导管，例BET手术中有3例腮腺区术后气肿，这是ET轻微粘膜撕裂的后果，抗生素使用后得到恢复，没有任何其他后果。这些病例也包括在我们的研究中。Catalano等人的工作组提到了一个腮腺区出现气肿的案例。作者推测,粘膜损伤在插入困难的情况中，间接表明,et孔口出血可能是皮下气肿的原因。在保守措施下，48小时内完全自行缓解。最后，Tisch等人用Bielefeld球囊导管进行次治疗，报道有1例面部、颈部和纵隔气肿。作者认为ET口粘膜损伤以及Valsalva的操作，导致了这种扩大的气肿。经保守治疗，完全康复。在以上所有的报道中，作者没有提到可能诱发BET后气肿发生的因素。
除了气肿，其它术后并发症包括几例鼻出血，另有2例出现暂时性耳鸣，一些患者出现鼻炎样症状，7例BET后急性中耳炎,其中一例是急性结节病。没有一例颈内动脉损伤，气压性创伤或ET异常开放的报道。发生气肿的一个可能的原因是在插入器械时ET口粘膜损伤。另一个原因可能是ET内部的粘膜损伤，通过球囊导管的“扭结”造成。因此，空气逃逸到ET管周围组织，并进一步扩散到面部、颈部和最终的纵隔软组织。BET过程中粘膜屏障破裂的研究结果强化了上述假设。
McCoul等人使用7×16mm的acclarentrelievaSoloPro球囊导管进行BET，内镜检查观察，37%的粘膜浅表未发生粘膜下破裂，21%的粘膜发生粘膜下破裂，在尸体模型中得到验证。作者假设，这是由于粘膜拉伸或直接创伤，不能排除特定尸体的粘膜脆弱性。Poe等人还在未经处理的成人尸头ET中观察到全黏膜层撕裂，这些尸体使用直径为6或7mm×16mm的导管采用acclarenrelievaSolo窦球囊进行扩张。在Kivekas等人的另一项研究中，采用acclarenrelieva，6×16mm球囊进行鼻窦成形术前后，对患者ET进行了活检。所有活检均显示粘膜和粘膜下层呈弥漫性挤压损伤，13例中有8例上皮破裂，甚至无上皮，其中3例包括基底层。Poe等人使用7×16mm的鼻窦球囊导管对ET的粘膜撕裂，对其观察，发现ET的进一步粘膜撕裂，尽管仅限于粘膜。Pau表达了对ET内可能发生粘膜破裂的担忧。他认为现存的导管相对缺乏弹性。种情况下，由于上呼吸道粘膜脆弱的因素，例如早期放射治疗、全身性疾病或粘膜受累的慢性感染，可能显著增加发生肺气肿并发症的风险。在当前的分析中，一个患有嗜酸性粒细胞疾病的患者支持这一假设，因为他在两次BET手术后发展为肺气肿。
手术后的颜颈气肿特别是纵隔气肿,尽管全部是自限性的,没有任何进一步的并发症,在某些情况下可能导致危及生命的软组织感染和脓*症以及低血压、心动过速和严重的呼吸困难。
施罗德等人的研究认为，咽部附近存在多种细菌，如高浓度棒状杆菌,葡萄球菌，人型支原体,变形杆菌,大肠杆菌,金*色葡萄球菌,链球菌，化脓性细菌和后叶克雷伯氏菌。然而，作者并没有注意术后没有使用抗生素的患者中是否有感染增加。这些拭子检查结果强调了咽鼓管周围组织和头部、颈部和纵隔的软组织间室可能存在细菌感染的风险，这些间室可以自由地相互连接，特别是在黏膜层破裂的情况下，如术后颈面部和纵隔肺气肿。因此，在当前的分析中，所有受影响的患者都立即接受了抗生素预防。
目前，两种不同的球囊导管已在文献中介绍过。SpiggleTheis公司的Bielefeld导管及其操作方法在“材料与方法”中有详细说明。其他球囊显然使用了不同的尺寸、压力和膨胀时间。后者的球囊尺寸明显比比勒费尔德导管宽，其直径从5到7毫米不等。尽管在尺寸上有这种差异，气肿并发症并无显著差异。
介入后颈颜和纵隔气肿在牙科手术中也有记载，特别是拔牙时。Heyman和Babayof从年到年回顾了75例气肿，Arai等人从年到年回顾了其它47例气肿，大多数病例涉及局部皮下气肿，罕见纵隔扩张病例。大多数气肿在3-5天后就消失了，没有口腔手术后纵隔炎合并纵隔气肿的病例被记录。牙科手术后的低并发症率和良性的，自限的过程似乎与BET后的气肿相似。
结论
长期研究结果表明，BET治疗慢性阻塞性ET功能障碍的成功率在70%以上。我们的工作小组系统地分析了术后潜在的严重和危及生命的气肿并发症。在个BET中，我们确定颈面和纵隔气肿的发生率为0.27%(95%可信区间0.13-0.50%)。此外，没有一例气肿导致严重的临床症状和体征，所有的症状在保守措施下都在短时间内解决。以上事实结合文献中报道的BET术后仅轻微和短暂的总体不良反应，可以将该手术标记为低风险的安全手术。
然而，术后需要密切注意，以尽早诊断出气肿，避免严重的临床病程。尤其在导管上或ET口看到血液时，提示可能的粘膜破裂，以及有增加粘膜表面易损性因素的患者。这种情况下，Valsalva操作不应在术后3天内开始。在明显气肿的情况下，Valsalva应停用至少2周，并应使用抗生素。需要CT成像和严密的患者监测。
图1胸部CT冠状面显示术后纵隔气肿(箭头)
文献来源：
SkevasT,DalchowCV,EuteneuerS,SudhoffH,LehnerdtG.Cervicofacialandmediastinalemphysemaafterballooneustachiantuboplasty(BET):aretrospectivemulticenteranalysis.EurArchOtorhinolaryngol.Jan;(1)
1-87.doi:10./s---3.Epub2Nov15.PMID:.
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