1.关于曲霉菌感染
曲霉（Aspergillus）是自然界常见的一类真菌，广泛分布在谷物、空气、土壤和各种有机物品上。生长在花生和大米上的曲霉，有的能产生*曲霉*素能导致癌症，有的则引起水果、蔬菜、粮食霉腐。从医学角度上来看，曲霉可以导致一系列的疾病，包括过敏、浅表感染和侵袭性感染等。曲霉病是由曲霉属真菌引起的一系列感染性或非感染性疾病。感染又可分为浅表感染和深部感染。侵袭性感染是指曲霉在组织中生长、繁殖，导致组织破坏和炎症反应，并有向其他脏器播散的倾向，但非侵袭性与侵袭性感染如何界定、临床上怎样区分十分困难，目前尚无一致意见。侵袭性感染可以发生于任何器官，但以肺常见。传统意义上，侵袭性肺曲霉感染可以分为急性侵袭性肺曲霉病（acuteinvasivepulmonaryaspergillosis,AIPA）或称血管侵袭性肺曲霉病（angioinvasive）；慢性坏死性肺曲霉病（chronicnecrotizing，CNPA）或称不完全侵袭性肺曲霉病（semi-invasive）及气道侵袭性曲霉病（airway-invasiveaspergillosis，AIA）。侵袭性肺曲霉感染不是ICU特有的疾病，但随着ICU患者人群的老龄化，侵袭性肺曲霉感染的发病率也在逐渐增加。
2.曲霉菌感染发病率
由于诊断标准的不确定性，目前尚无ICU侵袭性肺曲霉感染的确切发病率。文献报道，约1-2%的机械通气气道分泌物培养曲霉阳性。Vandewoude等人的研究表明，侵袭性肺曲霉病在ICU中发病率约1%，但Bassetti等的研究却显示其发病率在0.2%，Meersseman等的研究显示，肺曲霉病的发病率约6.9%。由此可以看出，侵袭性肺曲霉病的发生率在不同的ICU中间，在不同的患者人群中间可以有很大的变化。造成其发病率变化很大的原因除了诊断标准的问题，患者危险因素的差异也是重要的原因。
三、危险因素
在年，欧洲癌症研究和治疗组织/真菌病研究组（EuropeanOrganizationfortheResearchandTreatmentofCancer/MycosisStudyGroup,EORTC/MSG）为侵袭性真菌病的诊断定义了一组宿主因素，这些因素包括：严重的中性粒细胞减少（/mm3）持续至少10天；接受异种造血干细胞移植者；长期使用糖皮质激素者（最小剂量相当于0.3mg/kg/d的泼尼松持续大于3周）；过去三个月曾使用可以抑制T细胞免疫功能的治疗（环孢素、TNF-α受体阻滞剂、特异性单克隆抗体、核苷类似物）；获得性免疫缺陷者。很显然，使用免疫抑制这一大的概念即可概括上述说的各项因素。但在ICU的环境中，30?70％的侵袭性肺曲菌感染者没有上述的危险因素。实际上，ICU患者最主要的危险因素是COPD，其次才是器官移植术后。
按照EORTC/MSG的标准，COPD并不是侵袭性肺曲菌感染的危险因素，但如果COPD患者长期接受激素治疗则是高危人群。文献报道，无论是都使用激素，大约有1.6%的COPD患者呼吸道存在曲霉的定植，这些患者患者中约有22%可能发展成为侵袭性肺曲菌病。鉴于侵袭性肺曲菌病临床表现的不特异性，合并有COPD的重症患者，应该特别注意是否有侵袭性肺曲菌病，特别是GLOD分级在III期或IV期的患者。若患者气道分泌物培养为曲霉阳性则需彻底的排除是否有曲霉的感染。
还有一些评估重症患者病情的指标也被用于预测侵袭性肺曲霉病，但是大多数指标只是反映疾病的病情，与是否可能存在侵袭性肺曲霉病无关。比如ICU中侵袭性肺曲霉病的患者几乎都是机械通气的患者，这些患者的SOFA评分和APACHEII评分比没有机械通气的患者要高，但是尚没有文献报道支持说有着更高的SOFA评分和APACHEII评分的患者患侵袭性肺曲霉病的可能性更大，甚至在机械通气人群在也没有这个趋势。有专家认为，sepsis发生后期的CARS可能会导致中性粒细胞失活从而增加患者患侵袭性肺曲霉病的风险。事实上，侵袭性肺曲霉病患者多在入ICU一周内被诊断，不支持脓*症后期CARS是侵袭性肺曲霉病的危险因素这一观点。
Meersseman人将ICU患者患侵袭性肺曲霉病的危险因素按照高中低三个级别进行了分类。高危因素即前文说的EORTC/MSG的宿主因素。中危因素包括长期接受治疗糖皮质激素、COPD、自体骨髓移植、肝硬化且ICU住院时间7天、实体器官肿瘤、肺移植以及需要接受免疫抑制治疗的全身性疾病。低危因素类别包括烧伤患者、实体器官移植（除肺等）、激素治疗持续时间8天、ICU住院时间21天、营养不良、心脏手术的状态。值得注意的事，大部分具有低危因素的患者不会发生侵袭性真菌感染，这些因素的预测价值有限。
四、诊断
根据EORTC/MSG的标准，侵袭性肺曲霉病的诊断分为三大类别：确诊、可能、可疑。确诊需要霉菌侵袭感染的组织病理学证据。可能的侵袭性肺曲霉病的诊断是基于宿主危险因素、临床特征及真菌学标准。宿主危险因素反映了免疫缺陷状态，如中性粒细胞减少或免疫抑制剂治疗。临床特征包括CT扫描表现出霉菌侵袭的迹象：密集、界限清楚的病变、有或没有晕征、新月征、空洞。真菌学标准包括对支气管肺泡灌洗（BAL）液，或任何呼吸道分泌物或者是血清的直接测试、或半乳甘露聚糖抗原检测阳性。可能的侵袭性肺曲霉病诊断根据宿主危险因素和临床特征存在提出，但在不满足的真菌学标准。
由EORTC/MSG定义的诊断标准在临床研究和其他具有经典危险因素的患者中已被证明是有用的，但对于ICU患者缺不太适应。首先，重症患者常见的凝血功能障碍是肺活检的禁忌征，正因为如此，确诊侵袭性肺曲霉病是极少的。其次，侵袭性肺曲霉病在没有上述的宿主危险因素的前提下也可能发生。第三，影像学检查对于机械通气患者来说多不存在，而且不是所以的重症患者都可以接受CT检查。最后，半乳甘露聚糖抗原检测对于非中性粒细胞减少的患者来说其阳性/阴性结果是可疑的，因为循环中中性粒细胞能够清除抗原。正式因为如此，有专家建议，目前对于重症患者侵袭性肺曲霉病的诊断应遵循下述标准：1.呼吸道培养曲霉菌阳性；2.具有相应的临床表现；3.影像学表现的异常；4.具有宿主危险因素或BAL半定量培养阳性。如患者满足1+2+3和4中的一点即可诊断。
五、治疗侵袭性肺曲霉病的治疗取决于早期开始的适当的抗真菌治疗，延误治疗与死亡率的增加有关。因此，在可疑侵袭性肺曲病的时候应开始治疗。考虑到疾病的快速进展的形式，抗真菌剂应静脉给予。有效的对抗曲霉属的药物包括（1）唑类：伊曲康唑，伏立康唑和泊沙康唑；（二）两性霉素B；（三）棘白菌素类。伊曲康唑具有抗曲霉活性，而且它有口服制剂可以用于长期治疗。伏立康唑和两性霉素B相比有效率更高因而被推荐为首选的治疗。泊沙康唑可以作为预防和治疗侵袭性曲菌的药物。需要注意的是，使用唑类药物可以因为药物相关的肝*性和与其他药物的相互作用而使治疗受到干扰。棘白菌素（阿尼芬净，卡泊芬净，米卡芬净）在体外和体内都具有抗曲霉活性。然而，只有卡泊芬净已被证明是有效的。因而，对于重症患者来说，传统治疗多选用两性霉素B，现通常选用伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑，也可选择合治疗（重症患者），如伏立康唑+卡泊芬净、两性霉素B+伏立康唑、两性霉素B+卡泊芬净。治疗侵袭性肺曲霉病的具体疗程目前仍不确定，多取决于侵袭性肺曲霉病的类型与严重程度、治疗反应、基础疾病或免疫状况。一般认为应该在临床症状、影像学异常消失，培养阴性，可逆性基础疾病缓解以后，继续治疗微小的隐匿病灶一段时间可停药。通常推荐，一般情况下侵袭性肺曲霉病的疗程最短为6~12周。免疫功能缺陷患者需用药至免疫功能恢复并且病灶消除。在病情稳定的患者中可以选择口服伏立康唑。对已经治愈的侵袭性肺曲霉病患者当免疫功能低下时应重新应用抗真菌治疗预防感染的复发。侵袭性肺曲霉病预后在很大程度上取决于宿主因素，如中性粒细胞数量和功能、免疫抑制能否恢复，以及曲霉感染的程度。六、简单总结
侵袭性肺曲霉病一般发生在有免疫抑制的患者中，但没有免疫抑制的患者也可能发病。该病具有较高的死亡率，早期识别和早期治疗是降低死亡率的关键。
更多阅读
1.MarrKA,PattersonT,DenningD()Aspergillosis.Pathogenesis,clinicalmanifestations,andtherapy.InfectDisClinNorthAm16:–.VandewoudeK,VogelaersD,BlotS()AspergillosisintheICU–thenew21stcenturyproblem.MedMycol44(Suppl1):71–.DePauwB,WalshTJ,DonnellyJPetal()ReviseddefinitionsofinvasivefungaldiseasefromtheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupandtheNationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseasesMycosesStudyGroup(EORTC/MSG)ConsensusGroup.ClinInfectDis46:–.BlotSI,TacconeFS,VandenAbeeleAMetal()Aclinicalalgorithmtodiagnoseinvasivepulmonaryaspergillosisincriticallyillpatients.AmJRespirCritCareMed:56–64
5.KosmidisC,DenningDW.Theclinicalspectrumofpulmonaryaspergillosis.Thorax.Oct29.pii:thoraxjnl--.
6.PrattesJ,FlickH,PrüllerF,etal.Noveltestsfordiagnosisofinvasiveaspergillosisinpatientswithunderlyingrespiratorydiseases.AmJRespirCritCareMed.Oct15;(8):-9.
7.WarrisA.Thebiologyofpulmonaryaspergillusinfections.JInfect.Aug15.pii:S-(14)-0.
8.BassettiM,PecoriD,DellaSiegaP,etal.Currentandfuturetherapiesforinvasiveaspergillosis.PulmPharmacolTher.Jun30.pii:S-(14)-6.
9.GodetC1,PhilippeB,LaurentF,etal.Chronicpulmonaryaspergillosis:anupdateondiagnosisandtreatment.Respiration.;88(2):-74.
转载来源：夜诊，作者David，
二次编辑：我有一支去甲肾。
欢迎光临慢慢的小店预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
