“肺癌”是目前世界上公认的“癌中之王”，属于发病率及死亡率最高的恶性肿瘤之一，在男性多发肿瘤中，肺癌的发病率和死亡率高居榜首，我国近20年来肺癌呈现年轻化及发病率和死亡率“三线”走高的趋势。下面就让我们开始学习胸部肿瘤中的非小细胞肺癌，了解非小细胞肺癌在早期、局部晚期、晚期的不同诊疗选择吧~
1.流行病学
肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，根据肺癌发生部位的不同，临床上将肺癌分为中央型肺癌、周围型肺癌及弥漫型肺癌三类。
中央型肺癌：距离支气管树、大血管、食管、心脏、气管、心包、臂丛神经和椎体2cm以内，但在脊髓1cm外。
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肺癌是一种与环境因素和生活方式有关的疾病，吸烟是目前公认的肺癌病因中最重要的致病因素。
肺的淋巴引流基本规律：左侧肺淋巴主要向两侧上纵隔引流，右侧肺淋巴主要向同侧纵隔引流
肺癌的转移方式有局部(胸腔内)转移、区域(淋巴道)转移、远处(血道)转移。
2.病理分型
肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌(包括鳞癌、腺癌、大细胞癌、类癌)。支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型，常见于不吸烟者。
3.诊断3.1临床表现临床症状可人为分为原发病灶直接产生的肺部症状，原发病灶或转移淋巴结外侵与压迫局部相邻器官造成的邻近组织受侵症状和远地转移及副肿瘤综合征产生的胸外器官或全身症状，这些症状常常互相关联。早期肺癌大多无明显的症状和体征。局部晚期NSCLC常见临床表现主要为咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛。原发灶或肿大淋巴结如压迫主支气管，有导致单侧肺不张可能；压迫上腔静脉可出现上腔静脉综合征，侵犯膈神经可引起一侧膈肌麻痹；侵犯喉返神经可引起声嘶。3.2检验检查胸部上腹CT是目前诊断肺癌的重要手段，PET-CT检查有助于鉴别良恶性以及准确分期。一般认为，直径＜1cm的纵隔淋巴结没有转移灶，1~2cm的淋巴结不能肯定有无转·移，支气管来源的肿瘤合并淋巴结2cm通常有淋巴结转移纤维支气管镜和CT引导下经皮肺病灶穿刺活检是重要的获取细胞学和组织学诊断的技术。3.3分期4.早期非小细胞肺癌
肺癌治疗原则：治疗非小细胞肺癌的第一步是决定采用根治还是姑息疗法，以及肿瘤可否切除。可切除肿瘤：可切除非小细胞肺癌应以手术治疗为首选（手术切除的Ⅲ期病例术后放疗）。不可切除的肿瘤：对病灶可切除，但因医学原因不能手术的非小细胞肺癌患者，放疗(±化疗)是首选方式
目前NSCLC标准的手术是原发病灶解剖性肺叶切除，包括肺叶切除、袖状切除和全肺切除(尽量不做全肺切除)，一般不做肿块的局部切除（如楔形切除和肺段切除等）。
根治性切除术后肿瘤的状态分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。
早期肺癌通常指TNM分期上处于I期(IA和IB)的肺癌。对于能够手术的早期肺癌患者，首先建议行完全性手术切除。对于因医学原因不能耐受手术或拒绝手术的患者，建议行根治性放射治疗。
肺叶切除术要求患者的一秒用力呼气容积(FEV)达到1.5L以上肺功能(主要参考指标为FEV1和DLCO)是重要的预测患者可否承受手术及放疗的指标。
体部立体定向放射治疗(stereotacticbodyradiotherapy,SBRT)推荐用于医学上不适合手术或拒绝手术的**早期肺癌患者。**SBRT治疗技术的两项核心内容是影像引导放疗(IGRT)和肿瘤呼吸运动的干预技术。SBRT技术的精确性，为减少照射次数、提高分割剂量放疗提供了可能。
对于周围型肺癌，单次照射剂量可给予15~20Gy，但对于中央型肺癌单次剂量应适当降低至8~12Gy。
局部复发判断标准为:肿瘤较治疗前最大径增大20%以上，同时，PET/CT上SUV值与治疗前相仿，或者就这个增大肿块进行穿刺或活检，穿刺或活检的组织中仍有恶性肿瘤细胞残存。
5.可手术ⅢA期非小细胞肺癌
ⅢA期NSCLC是个异质性非常大的群体，ⅢA期NSCLC可进一步细分亚型：
①ⅢA0：T3N1或T4N0-1;
②ⅢA1：术中发现的单站N2淋巴结转移
③ⅢA2：切除标本最后的病理学检查偶然发现的N2转移；
④ⅢA3：术前分期检查(纵隔镜、其他的淋巴结活检或PET/CT)发现的单站或多站N2淋巴结转移
⑤ⅢA4:术前分期检查发现巨块或固定的多站N2淋巴结转移[CT显示纵隔淋巴结短径2cm,伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和(或)组内多个小淋巴结转移灶
越来越多的新证据提示三维技术条件下的术后放疗(postoperativeradiotherapy,PORT）对于病理确诊为ⅢA(N2)期完全切除术后患者能够降低其局部区域复发风险并获得生存获益。
PORT适应症
下列情况考虑为术后放疗的指征:阳性手术切缘，病理确诊为**N2期(pN2)**完全切除术后患者,不完全性切除和切除状态不确定者中大部分需要补充放疗等局部治疗。对于完全性切除的II~IIIA期或者IB期具有临床病理高危因素,并且PS评分良好的患者,推荐给予含铂两药辅助化疗,疗程不宜超过4周期。
术后适形放射治疗的剂量主要取决于手术切除状态：以下患者提倡给予术后放疗:pN2期(约50Gy)，术后切缘阳性(54-60Gy)，或淋巴结外浸润(54~60Gy)。
6.局部晚期非小细胞肺癌
局部晚期非小细胞肺癌(locallyadvancednon-smallcelllungcancer，LANSCLC)是指临床Ⅲ期。LANSCLC主要为ⅢA期和ⅢB期肺癌，从治疗方法上可将其分为“可切除”和“不可切除”两大类。不可切除的LANSCLC患者，目前标准的治疗方法是放化疗为主的综合治疗。
局部晚期NSCLC的病理检查应明确病理分型。分子病理学检查，如血管内皮生长因子(VEGF)、表皮生长因子受体表达(EGFR)、K-RAS、ALK等，可为一些分子靶向药物治疗联合放疗研究的开展提供基础。
局部晚期NSCLC放疗范围和剂量
CTV为GTV+(6~8)mm,
ITV为CTV+呼吸运动，根据模拟机或四维CT测定肿瘤运动情况确定内靶区(ITV);
PTV为ITV+摆位误差（0.5cm）
60Gy/30次是目前局部晚期非小细胞肺癌的标准放射治疗方案
正常组织限量包括肺、食管、脊髓、心脏等。肺是主要的风险器官
7.Ⅳ期非小细胞肺癌
晚期NSCLC通常是指初诊时出现肿瘤远处转移，包括恶性胸膜腔和心包腔积液、对侧肺内和肺外转移的病例。远处转移主要发生于骨骼、脑、肺、肾上腺、肝脏等器官，骨骼最常见，尤其是椎体。
Oligometastases(限制性转移、寡转移)概念，通常定义转移病灶数≤5个。
化疗：全身化疗是Ⅳ期非小细胞肺癌最重要的治疗基础，以铂类为基础联合紫杉类、吉西他滨等含铂双药方案为一线化疗方案。
治疗前生存状态PS0~1或KPS≥70采用含铂两药方案化疗，PS=2化疗获益不确定，PS2首选姑息、最佳支持治疗(BSC)。放疗可用于BSC病例姑息减症。化疗方案的选择主要基于组织学类型、患者一般情况及基础疾病。非鳞癌且不具有或无法进行EGFR突变或者ALK重排检测的患者中，顺铂/培美曲塞是首选方案。在鳞癌中，顺铂/吉西他滨方案优于顺铂/培美曲塞靶向治疗
靶向治疗
分子靶向药物不适合与化疗同期应用；EGFR敏感突变患者选择先分子靶向治疗后化疗或先化疗后分子靶向治疗的模式尚无定论；分子靶向药物联合放疗的模式是以后的重要研究方向。ECFRTKIs厄洛替尼、吉非替尼或阿法替尼已被推荐作为具有TKI敏感相关EGFR基因突变患者的一线治疗方案
局部治疗
在全身治疗的基础上，Ⅳ期NSCLC的治疗有时也需要联合局部治疗手段，如手术、放疗、射频介入治疗等，以达到姑息或根治性治疗的目的。
参考：《肿瘤放射治疗学》第4版殷蔚伯等著
编辑：*育珊
校审：吕琼
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