导致肺真菌病,真的仅是爱闻臭袜子吗 [复制链接]

近日，有这样一则新闻：在福建漳州，一男性患者因“咳嗽、胸闷不适1周”医院就诊。查肺部CT后，医生根据片子影像所示，按普通肺炎进行治疗。经过一段时间的治疗，未见明显好转，病情反而加重。于是，建议该患者做肺穿刺，最后确诊为肺真菌病。问诊时发现，该患者平素有一个怪癖，就是喜欢把脱下来的袜子先闻一闻再拿去洗。医生认为，是闻臭袜的坏习惯导致了他的肺部真菌感染。

一

什么是肺真菌病？

肺真菌病指的是真菌导致的肺终末气管以及肺泡和肺间质的炎症，在真菌病中，最常见的是肺深部真菌病，一般很少出现肺部感染，感染往往是因为吸入了含真菌的尘土。

近年来，由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞*性药物以及免疫抑制剂的广泛使用，以及器官移植的开展及免疫缺陷病如艾滋病的增多，肺部真菌感染有增加的趋势。

二

肺真菌病的诊断

常见的肺真菌感染，包括肺念珠菌病、肺隐球菌病、肺曲霉病、肺毛霉菌病、肺组织细胞浆菌病等。据临床统计，肺部真菌感染发病率呈逐年上升趋势。但临床表现无特异性，且极易漏诊、误诊。因此，对于肺真菌病的诊断很重要，可从以下几方面找到蛛丝马迹。

1、病史询问

真菌感染因真菌的种类、病情轻重、病理类型的不同，症状各有不同，如畏寒、发热、咳嗽、咳白色黏液胶冻样痰，可抽出白色长丝（白色念珠菌感染），或脓性痰，或伴有血丝，甚至咯血，病重者有呼吸困难。肺部可闻及干湿啰音或哮鸣音。

当诊断为细菌感染性疾病，经合理抗生素治疗无效，发热不退者，应考虑真菌感染；或抗生素治疗发热，病情好转后，再度发热，病情恶化，提示继发真菌感染。抗真菌药治疗有效，可验证诊断。

2、影像学检查

肺真菌病的X线检查表现多种多样，多无特征性，易与其他肺部疾病混淆。肺念珠菌病可有类似细菌性支气管炎、肺炎、肺脓肿等表现。肺隐球菌、组织胞浆菌感染，可引起肺门、纵膈淋巴结肿大；肺部孤立性结节、块状影；或弥漫性结节影，易误诊为肺癌、淋巴瘤、转移性肺癌等。

肺曲霉菌病，可见游走性浸润；真菌球，囊腔内能见到半月形透亮区，随体位而改变，一直保持在摄片时体位的最高处。毛霉菌侵犯血管可引起肺栓塞。

肺真菌病的CT表现为：

（1）大小不一的散在结节；

（2）多在两肺中下部，形态大小不一的斑片状影，病灶可融合成地图状，伴肺纹理增多增强；

（3）可见肺段或肺叶实变；

（4）肿块及空洞。肿块为炎症肉芽肿中心坏死物从支气管排出后残留的不规则含气小脓腔。部分单发肿块周围见晕轮样改变，则为曲霉菌感染的早期表现。

（5）真菌球。多见于曲霉菌病。表现为空洞或空腔且内边缘光整的球形致密影。

（6）其他表现：病变侵犯胸膜所引起的胸腔积液或脓胸；胸膜肥厚粘连；病程较长者有纤维性病灶和钙化灶等。

3、真菌检查

真菌检查是真菌病的确诊依据。镜检+培养和病理检查结果有明确诊断意义。因为真菌感染引起的病理改变表现为炎症、干酪样坏死、肉芽肿、巨噬细胞浸润等，这些改变无特征性，不能作为确诊依据，类似结核病或细菌化脓性病变，易误诊，唯有病变组织镜检和培养发现真菌，或从无菌部位采集的标本检出真菌才有确诊意义。

注意：若从有菌部位采集的标本如痰液、气管吸出物等，真菌检查示阳性结果，其诊断价值需要谨慎评价。因为念珠菌、曲霉菌、隐球菌等可在健康人的口腔和上呼吸道寄生。

三

肺真菌病治疗

药敏试验是临床选药的可靠依据，但应结合临床疗效、抗菌谱综合考虑。若试验报告耐药，而临床疗效好，则不必换药；如果培养出的真菌不在某药物的抗菌谱内，无论有无药敏结果，也可以直接断定对此药耐药。常用的药物如下：

（1）氟康唑只对酵母菌类的白念珠菌和新生隐球菌有效，对酵母菌以外的真菌无效。

（2）伊曲康唑对念珠菌属、曲霉菌、隐球菌、组织胞浆菌有效，对毛霉无效。

（3）伏立康唑对念珠菌、新生隐球菌、曲霉菌、组织胞浆菌有效。

（4）卡泊芬净对念珠菌属、曲霉菌有效，对毛霉菌、新生隐球菌等无效。

（5）两性霉素B及脂肪体对上述真菌均有效。

相关实验结果表明，抗真菌药联合应用有协同作用。如两性霉素B+氟康唑，或氟康唑+5-氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎，较单药治疗疗效显著提高。

治疗上，无菌操作，病房的通风和消*，药物难以治愈的病灶手术切除等，也是不可忽视的综合治疗措施。

小结

其实，像念球菌、隐球菌等真菌可寄生在健康人体内，对人一般不存在致病性或致病力弱，但在一定条件下，如免疫功能低下时，才可引起深部真菌感染。

为什么新闻中的男性患者闻臭袜子会导致肺真菌感染呢？通常有脚癣的患者，袜子和鞋子都容易滋生真菌，加上患者经常熬夜，免疫力低下，经呼吸道将真菌吸入肺部，且发展会非常迅速。如不能及时发现，致死率比较高。但只要明确是哪一种菌致病，对症下药，治疗效果往往很好。

婴幼儿、老年人、体弱者及自身存在糖尿病、肝脏病、COPD、营养不良等患者，因机体免疫力削弱或缺陷，属易感人群；亦可因长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂等药物因素，致使菌群失调，免疫力降低而发病。

临床上，常有加用抗菌药预防感染的情况，实则弊大于利，提示医生应合理用药，对症治疗，千万不可滥用抗生素。

本文来源：白球鹰夜诊

编辑：笪文武审校：陈雪礼