肿瘤外科对于肺磨玻璃结节的诊疗策略 [复制链接]

通辽市医院肿瘤综合外科

随着全民体检意识的增强，检查发现肺结节的情况越来越多，尤其是小结节（＜2cm），分实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节。

以武文奇主任带领的医院肿瘤外科近期完成的肺磨玻璃结节微创手术为例，向大家分享肺纯磨玻璃结节的诊疗策略。

病人为老年女性，4个多月前体检发现右肺上叶尖段磨玻璃结节，大小约1.0cm，无实性成分，3个月后复查仍为pGGN，大小约1.1cm，和呼吸内科王喜立主任共同研究分析薄层CT，发现影像形态和初检时一样，高度可疑早期肺癌，为原位腺癌或微小浸润癌可能性大。根据指南，建议非手术活检和（或）手术切除。结节太小，无实性成分，肺穿刺活检成功率和准确性太低，故选择手术切除，优选胸腔镜下微创手术。切除的术式有楔形切除、肺段切除、肺叶切除±纵隔淋巴结清扫术，选择哪种术式需要根据病理类型来定，所以申请了术中快速冰冻病理。首先根据解剖定位法定位pGGN，单孔胸腔镜下楔形切除，在病理科汤媛宇主任多次反复阅片同时结合会诊意见，回报腺癌、微小浸润，切缘距离肿瘤2cm且阴性，分期IA1期，无需清扫淋巴结，术后无需放化疗，手术顺利结束。

对比图：下图是常规开胸的切口，创伤和对生理功能的影响巨大。

肿瘤外科对于肿瘤的诊治一直遵循国内外指南开展工作，下面的国内专家共识，共同学习。

基于年发表的研究结果，肺叶切除是非小细胞肺癌外科治疗的首选手术方式[26]。亚肺叶切除是否能够成为小肺癌的首选手术方式，不同研究结果存在较大争议[27-29]。日本JCOG研究是一项针对影像学表现为非浸润性腺癌患者（GGN%50%）进行亚肺叶切除预后的观察性研究。该结论已于年在美国临床肿瘤学会年会（ASCO）上进行报告，总的5年无病生存期（disease-freesurvival，DFS）为99.7%[30]。

针对亚肺叶切除与肺叶切除的效果比较，前瞻性研究中最有代表性的是日本JCOG研究与美国癌症和白血病工作组（CancerandLeukemiaGroupB，CALGB）研究。两项研究均是针对直径≤2cm非小细胞肺癌患者进行的前瞻性多中心研究。JCOG研究中亚肺叶切除组仅纳入了肺段切除[31]；CALGB研究对亚肺叶切除与肺叶切除的预后结果进行比较[32]，这两项研究目前尚未报道长期随访结果。近期，JCOG研究结果显示与肺叶切除相比，肺段切除并没有增加围术期总并发症发生率；仅复杂肺段切除增加围术期支气管胸膜瘘发生率[33]。

推荐：CTR≤25%的肺癌，推荐亚肺叶切除（推荐级别ⅡB级）。

靠近肺外周1/3的病灶，推荐行肺楔形切除；病灶如果位于中外1/3的肺组织或肺段内，推荐行肺段切除/复合肺段切除/联合亚段切除，以保证足够切缘。如果病灶预计为原位腺癌可能性大，而病灶需要行肺叶切除者，建议随访观察。

手术切缘应符合基本肿瘤学原则，术中需保证切缘（术中切缘）距离肿瘤边缘2cm或肿瘤最大径，如切缘不足，需行肺段或肺叶切除术。

术中淋巴结冰冻病理结果决定是否需要扩大切除及淋巴结清扫。

CTR25%的肺癌，推荐行肺叶切除术（推荐级别ⅡB级）。

纯GGN即CTR=0的肺癌生长速度慢，通常手术切除后术后病理为浸润前病变，远期预后好。靠近肺外周1/3的病灶推荐行楔形切除；病灶如果位于中外1/3的肺组织，或肺段内，推荐行肺段切除/复合肺段切除/联合亚段切除，尽量避免行肺叶切除（推荐级别ⅡB级）。